Сочетанное введение детских вакцин: важное направление в политике здравоохранения, отличающееся безопасностью и эффективностью[1]

Гейл Е. Кинг, д-р мед., канд. наук по организации здравоохранения, Стивен К.Хадлер, д-р мед.

Безопасность и иммуногенность детских вакцин, вводимых одновременно - это важные вопросы, поскольку появляются новые антигены и возрастают усилия, направленные на то, чтобы прививать дошкольников при первой же возможности. Родители и работники медико - санитарной помощи озабочены возможностью увеличения побочных эффектов и снижения эффективности при одновременном введении различных вакцин. В данной статье мы касаемся этих волнующих вопросов посредством анализа имеющихся данных. Эти данные показывают, что одновременное введение самых распространённых детских вакцин - это безопасная и действенная практика. Это также и политика, имеющая решающее значение для достижения национальной цели 90%-ного охвата прививками 2-летних детей к 1996г.1

Введение нескольких вакцин обычно рекомендуется почти для всех возрастов в рамках календаря прививок, рекомендуемых Консультативным комитетом по практической иммунизации (ККПИ)2 и Американской академии педиатрии (ААП)3 (Таблица 1). С добавлением конъюгатной вакцины против инфекции, вызванной Haemophilus influenzae (Hib) для младенцев в 1990г. и вакцины против гепатита В в 1991г., существующие в настоящее время календари прививок как в ККПИ, так и в ААП рекомендуют давать одновременно от двух до четырёх вакцин при каждом приходе на прививку в течение первого года жизни. Более того, ККПИ рекомендует давать всем детям в возрасте 15 месяцев по три-четыре вакцины, содержащие в целом восемь антигенов.

Как ККПИ, так и ААП призывают медработников вводить все предписанные вакцины при любой возможности для того, чтобы завершить иммунизацию к окончанию 2-го года жизни. Однако календари детских прививок остаются гибкими и позволяют выполнять прививки в различное время с тем, чтобы не делать несколько уколов за одно посещение. В особенности это касается тех детей, чьи родители (или попечители), судя по всему, добросовестно приведут их на последующие прививки.

Таблица 1.

Рекомендованный ККПИ и ААП календарь прививок для нормальных младенцев и детей

HbOК = олигосахаридный конъюгат Haemophilus influenzae типа b.

PRP-T = капсулярный полисахарид Haemophilus influenzae типа b, конъюгированный со столбнячным анатоксином.

PRP-OMP = капсулярный полисахарид Haemophilus influenzae типа b, конъюгированный с комплексом белка наружной мембраны N.meningitidis.

*  Рекомендовано ККПИ.

** Рекомендовано ААП.

***Рекомендовано ККПИ в любое время в возрасте от 12 месяцев до 15 месяцев.

¤ Факультативный график прививок против гепатита В можно начинать в возрасте от 1 до 2 месяцев.

¤¤Рекомендовано ККПИ в любое время в возрасте от 6 до 18 месяцев.

Важность сочетанного введения вакцин

Сочетанное введение всех вакцин, положенных ребёнку - это важная стратегия, призванная обеспечить выполнение прививок по календарю. Чем больше раз членам семьи приходится водить ребёнка на прививки к медработнику, тем больше вероятность того, что ребёнок пропустит какие-то прививки и останется незащищённым. Сочетанное введение вакцин также является важной стратегией вакцинации, пусть и с опозданием, тех детей, которые вовремя не получили вакцин. Последние исследования показывают, что для тех детей, которые поздно - в возрасте старше 3-х месяцев - начинают свой график прививок, вероятность получения надлежащих прививок к моменту достижения ими 2-летнего возраста в три раза меньше, чем для детей, которым вводить серии вакцин начинают своевременно.4 ,5

Важность своевременной вакцинации была графически продемонстрирована в ходе эпидемии кори 1989 - 1991гг. в США, поразившей главным образом дошкольников, которые оказались уязвимыми, поскольку не получили коревой вакцины в надлежащем возрасте.6 Исследования вспышек показали, что многие случаи заболевания корью можно было бы предотвратить, если бы коревая - паротитно - краснушная (КПК) вакцина вводилась при введении другой вакцины.7 ,8

Низкие показатели охвата по всем вакцинам среди детей дошкольного возраста, в частности не достигших 2-х лет, остаются проблемой в программах иммунизации в Соединённых Штатах.9 Данные исследований, посвящённых охвату прививками, неоднократно показывают, что неполучение детьми всех вакцин, которые им положены - это серьёзная причина низкого охвата прививками. Обследования отчётной документации в 21 городе Соединённых Штатов показали, что лишь от 42 до 65% детей, поступающих в школу, имели все необходимые прививки к своему первому дню рождения, и лишь от 10 до 42% имели эти прививки к своему второму дню рождения (B.Zell, готовится к печати). Эти исследования также показали, что при введении 4-й дозы коклюшно - дифтерийно - столбнячной вакцины (АКДС) одновременно с КПК показатели охвата прививками АКДС - вакцины можно поднять на 9 - 17%, и если бы были использованы все возможности для сочетанных вакцинаций, то число детей, надлежащим образом привитых к 2-летнему возрасту, возросло бы примерно на 20% (V.Dietz, личное сообщение, 1992г.). Исследование, проведённое недавно в штате Небраска, показало, что 77% детей, отставших от своих календарей прививок в возрасте 24 месяцев, могли бы иметь все прививки своевременно, если бы надлежащие вакцины им вводили сочетанно.5 Регистрационные данные по прививкам, взятые из отчётов при проведении аудиторских проверок в штате Джорджия, показали, что охват вакцинацией значительно повышается при сокращении числа упущенных возможностей для сочетанного введения вакцин. 1 0

Методы анализа

В настоящем анализе мы рассматриваем данные о безопасности и иммуногенности, касающиеся сочетанного введения детских вакцин. Сюда включены исследования только по тем вакцинам, которые в настоящее время рекомендуются ККПИ и ААП для первых 2-х лет жизни.Наиболее актуальные исследования рассматриваются применительно к группам, соответствующим классификациям календарей прививок. В тексте кратко рассмотрены некоторые другие исследования, а в Таблицах 2 и 3 собраны сведения по всем рассмотренным исследованиям.

АКДС и полиомиелитная вакцины

Большинство исследований, посвящённых введению АКДС-вакцины в сочетании только с трёхвалентной оральной полиомиелитной вакциной (ТОПВ) были завершены до 1970г., т.е. до того, как в графики детских прививок были включены конъюгатные вакцины Haemophilus influenzae и вакцина против гепатита В. О безопасности и клинической эффективности этого сочетания серьёзно свидетельствуют результаты научных исследований и почти 30-летняя практика регулярного применения, при которой число новых случаев этих заболеваний значительно уменьшилось. Читатель может посмотреть работы Parkman et al.55 и Halsey and Galazka56, которые суммировали данные множества таких научных исследований.

Данные по сочетанному применению АКДС-вакцины и инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ) менее объёмны. Обычно они показывают хорошую реакцию на ИПВ, но изменчивую реакцию на коклюшные антигены. Несмотря на хорошую эффективность при практическом применении, недавние исследования указывают на то, что разные цельноклеточные коклюшные вакцины вызывают различный антительный ответ и что такой ответ может быть ослаблен, если давать АКДС в сочетании с инактивированной полиомиелитной вакциной. Однако же нет ясности по поводу клинической значимости этих выводов, поскольку титры коклюшных антител обычно плохо коррелируют с защитой от болезни.13, 39, 57, 58

При проведении испытаний вакцин в Соединённых Штатах и Канаде Baker et al.13 обнаружили пониженный ответ на каждый из пяти коклюшных антигенов при введении АКДС совместно с ИПВ (как в виде четырёхвалентной вакцины, так и как две вакцины по отдельности в различные места) по сравнению с ответом при сочетанном введении АКДС (той же фирмы-изготовителя) и ОПВ. У пятидесяти восьми детей, привитых тремя дозами АКДС и ИПВ, имелись  филаментозные гемагглютинины в количестве 14,3 (ассоциированная вакцина) и 30,6 (при одновременном введении в разные места) единиц ферментного иммуноанализа (ФИА) по сравнению с 69,7 единиц ФИА у детей, сочетанно привитых вакцинами АКДС и ОПВ.

Qureshi et al.39 обнаружили небольшое уменьшение величины среднегеометрического титра (СГТ) коклюшных агглютининов при сочетанном введении АКДС и ИПВ, однако не было отмечено значительных различий в численности детей, у которых были достигнуты титры, считающиеся защитными. Однако же, поскольку коклюшные вакцины могут значительно различаться по иммуногенности, а рандомизированных испытаний с аналогичными АКДС-вакцинами, вводимыми как вместе с ИПВ, так и без ИПВ, было проведено немного, нет ясности по поводу того, имеет ли место негативное влияние, а также по поводу значимости ослабленного ответа.

АКДС, полиомиелитная и КПК вакцины

Сочетанное введение КПК, АКДС и ТОПВ вакцин в возрасте 15 месяцев рекомендуется ККПИ с 1986г. Ни в одном из исследований, посвящённых изучению этого сочетания вакцин (хотя таких исследований опубликовано мало), нет указаний на то, что одновременное введение вакцин может вызывать какие-то проблемы.

Наиболее полное проспективное исследование, которое напрямую оценило безопасность и иммуногенность вакцин КПК, АКДС и ТОПВ при их сочетанном введении, провели Deforest et al.49 Они изучили 776 детей в возрасте от 14 до 23 месяцев, которые ранее уже получили 3 дозы АКДС и 2 дозы ТОПВ. Из субъектов исследования методом случайного отбора были сформированы экспериментальная группа, которая получала одновременно КПК, АКДС и ТОПВ, и контрольная группа, которая получала КПК плюс плацебо, при этом АКДС и ТОПВ давали спустя 2 месяца. Не было отмечено значительных различий в возникновении местных или общих реакций в какой-то из групп. Местные реакции на КПК регистрировались значительно чаще, когда в другую руку одновременно вводили не плацебо, а АКДС (39% против 6%). Титры антител, обеспечивающие защиту от кори, паротита, краснухи, дифтерии, столбняка и полиомиелита вырабатывались более чем у 96% субъектов исследования в обеих группах. Минимальные защитные титры антител к коклюшу не были установлены, однако более чем у 98% детей уровень выработанных коклюшных антител составил  = 16 (прямая реакция цельноклеточной агглютинации).

Таблица 2.

Изучение сочетанного введения АКДС, полиомиелитной, Haemophilus influenzae типа B и гепатитной В вакцин

Возраст на момент вакцинации
	Рождение	2 мес.	4 мес.	6 мес.	12 мес.	15 мес.	18 мес.	4-6 лет	11-12 лет
		АКДС	АКДС	АКДС		АКДС*	АКДС**	АКДС
		Полио	Полио	Полио				Полио
					КПК***	КПК**		КПК*	КПК**
		HbOК	HbOК	HbOК		HbOК
		АКДС-HbOК	АКДС-HbOК	АКДС-HbOК		АКДС-HbOК
		PRP-T	PRP-T	PRP-T		PRP-T
		PRP-OMP	PRP-OMP		PRP-OMP
	Геп. В	Геп. В			Геп. В¤¤
		Геп. В¤	Геп. В		Геп. В¤¤

Автор (Список	Год	Место проведения	Структура исследования	Безопасность	Сероконверсия/Эффективность
литературы)	опублик.	исследования	Группы / антигены	N	Возраст	Выборка		(Изучаемая группа)
Avendano et al.11	1993	Чили	(1) АКДС/PRP-T (смешанные в одном шприце) + растворитель / плацебо (2) АКДС/плацебо + растворитель? PRP-T (3) АКДС/плацебо + растворитель/плацебо	94 92 91	2, 4, 6 месяцев	Рандомизированная	См. Ferreccio et al.12	После 3-х доз: Анти-PRP (мкг/мл): (1) 6,94, (2) 9,93 Анти-Д (МЕ/мл) (1) 0,66, (2) 0,50, (3) 0,53 Анти-С (МЕ/мл) (1) 0,21, (2) 0,27, (3) 0,23 Коклюшный анатоксин (единиц/мл): (1) 4,6, (2) 7,2, (3) 7,9 Коклюш анти-ФГА (единиц/мл): (1) 6,2, (2) 7,2, (3) 7,9
Baker et al.13	1992	Соединённые Штаты, Канада	(1) АКДС/ИПВ Канада (комбинированная) (2) АКДСКанада+ ИПВ (3) АКДСКанада+ ОПВ (4) АКДС США + ОПВ (5) АКДС США + ОПВ	42 16 29 16 9	2, 4, 6 месяцев	Рандомизированная.	Не сообщается.	После 3-х доз: Анти-коклюшный токсин (единицы иммуноферментного анализа, ЕИА: (1) 5,6, (2) 5,4, (3) 30,8, (4) 137, (5) 458 Анти-ФГА (единицы ЕИА): (1) 14,3, (2) 30,6, (3) 69,7, (4) и (5) нет отличий от (3) Анти-69-kDa OMP (единицы ЕИА): (1) 4688, (2) 6209, (3) 11 092, (4) 4207, (5) 8995 Анти-бахромки 2 и 3 (единицы ЕИА): (1) 653, (2) 542, (3) 2931, (4) 378, (5) 1132 Анти-WB (единицы ЕИА): (1) 198, (3) 984, (4) и (5) нет отличий от (3)
Barone et al.14	1991	Италия	(1) Геп В, Геп В + АКДС + ОПВ (2) Геп В, Геп В + АКДС + ОПВ (3) АКДС + ОПВ	27 21 21	При рождении, 3, 4, 10 месяцев	Не указано.	Не сообщается.	Сероконверсия 2 после Дозы 4 Геп В: (1) 96%, (2) 100% Нет различий между группами по ответу на Д, С и К
Black et al.15	1991	Соединённые Штаты	(1) АКДС + ОПВ + HbOC (2) АКДС + ОПВ	20800 30680	2, 4, 6 месяцев	Систематическая по датам рождения. В Группу 2 включены отклонения по HbOC.	Не сообщается.	100% клинич. эффективность для HbOC 95% CI (68, 100) (см. Black15)
Black et al.15	1991	Соединённые Штаты	Эффективность вакцины (1) АКДС + ОПВ + HbOC (2) АКДС + ОПВ Безопасность вакцины (1) АКДС + HbOC (? + ОПВ) (2) АКДС (? + ОПВ) (3) HbOC	20800 30680 4047 2337 503	2, 4, 6 месяцев	Не указано. Выборка по принципу удобства для Групп 2 и 3.	Отсутствие различий в соматических реакциях между Группами 1, 3. Нет различий в  госпитализации или обращениях за неотложной помощью получивших HbOC, в течение 30 дней после прививки, между привитыми HbOC и непривитыми HbOC в другое время. Более низкие уровни СВСД среди получавших HbOC по сравнению с обычным населением в изучаемом районе.	У 97% получивших HbOC (n = 144) имелись анти-PRP антитела ³ 1,0 мкг/мл спустя 15 - 45 дней после введения третьей дозы.

Black et al.16	1992	Соединённые Штаты	(1) АКДС/HbOC (комбинированная) (2) АКДС + HbOC (3) АКДС	6447 Неизв. Неизв.	2, 4, 6 месяцев	Выборка по принципу удобства для Групп 2 и 3.	Отсутствие различий между группами в отношении местных и соматич. эффектов. Нет различий в обращениях за неотложной помощью в течение 30 дней или в стационировании в течение 60 дней. Показатель СВСД  для АКДС/HbOC такой же, как и обычно в прошлом.	Иммуногенность всех антигенов у 123 испытуемых ”одинаковая” для (1) как и для (2).
Booy et al.17	1992	Великобритания	(1) АКДС + ОПВ + PRP-T (2) АКДС + ОПВ	26 600 Неизвестно	2, 3, 4 мес.	Последовательный подбор из экспериментальн. и контрольн. районов	Серьёзных реакций не отмечено.	Отсутствие случаев Haemophilus influenzae в (1); было 12 случаев во (2)
Booy et al.18	1992	Великобритания	(1) АКДС + HbOC (2) АКДС + PRP-T	103 107	3,5,9 мес. 2,3,4 мес.	Не указано.	Нет сообщений.	Коклюшный агглютинин 760 в (1) и 620 в (2). У 100% были анти-Д и анти-С ³0.01 мкг/мл.
Bulkow et al.19	1993	Соединённые Штаты	(1) АКДС + ОПВ + PRP-D (2) АКДС + ОПВ + HbOC (3) АКДС + ОПВ + PRP-T (жидкая) (4) АКДС + ОПВ + PRP-T (лиофилиз.) (5) АКДС + ОПВ + PRP-OMP Геп. В также вводили 89% всех явившихся в возрасте 2 и 6 мес.	60 72 50 45 50	2, 4, 6 мес. (ОПВ в возрасте 2, 4 мес.)	Не указано.	Серьёзных реакций не отмечено. Меньше случаев сонливости и рвоты в Группе 5, чем в других группах. Побочные эффекты ”несколько меньше” в группе из 25 привитых только вакциной Hib, чем в исследуемых группах. Две смерти от СВСД (Группы 1 и 3).	В возрасте 15, 18 мес. процент субъектов, у которых среднегеометрический титр составил ³ 0,15 мкг/мл: (1) 44%; (2) 91%; (3) 86%; (4) 88%; (5) 71%.
Campbell et al.20	1990	Гамбия	(1) БЦЖ + ОПВ + PRP-OMP    АКДС + ОПВ + PRP-OMP (2) АКДС + ОПВ + PRP-OMP (3) АКДС + ОПВ	85 56 90	1 мес. 3 мес. 2, 4 мес. 2,3,4 мес.	Рандомизированная	Только лёгкие реакции. Больше лихорадки в Группах 1 и 2. Больше диареи, рвоты, стридора в Группе 3.	У 83,5% (1) и у 83,9% (2) >0,15 мкг/мл анти-PRP спустя 1 месяц после второй дозы. У 25% (3) > 0,15 мкг/мл анти-PRP в 5 мес. У 54% (1) и 60,7% (2) >1,0 мкг/мл спустя 1 месяц после второй дозы. Не было в (3) уровней анти-PRP  >1,0 мкг/мл.
Coursaget et al. 22	1986	Сенегал	(1) Геп. В 3 дозы с интервалом 6 мес. (2) АПКДС + БЦЖ АПКДС спустя 6 и 12 мес. после первой дозы (3)АПКДС+БЦЖ+ГепВ АПКДС + ГепВ спустя 6 и 12 мес. после 1-й дозы	48 29 108	3 - 24 мес.	Не указано.	Не отмечено каких-либо общих или тяжёлых нежелательных побочных эффектов.	После 3-х доз СГТ для (2) по сравн. с (3) (МЕ/мл): анти-С, 1,775 против 1,622; анти-Д, 1,34 против 0,90; коклюшные агглютинины, 35,2 против 25,8; 95,8% (1) и 89,9% (2) с анти-ГепВ - позитивн. после 2-х доз.
Dashefsky et al. 23	1990	Соединённые Штаты	(1) АКДС + ОПВ + PRP-OMP (2) АКДС + ОПВ, HbOC 1 мес. спустя	22 24	14 - 23 мес.	Рандомизированная.	Нет различий в реакциях при раздельном или совместном введении вакцин.	Анти-PRP ³ 0,15 мкг/мл 95% (1), 100% (2) после одной дозы. Нет значительных различий между группами в отношении анти-дифтерийного или анти-столбнячного ответа.
Eskola et al. 24	1990	Финляндия	(1) АКДС + PRP-D  АКДС  ИПВ + PRP-D  ИПВ  КПК + PRP-D  АКДС +ИПВ (2) АКДС  ИПВ  КПК  АКДС + ИПВ + PRP-D	Всего 114 000	3, 4 мес. 5 мес. 6 мес. 12 мес. 14-18 мес. 24 мес. 3,4,5 мес. 6,12 мес. 14-18 мес. 24 мес.	Рандомизированная.	Отсутствие анафилаксии, смертей или стойких последствий в течение 2-летнего последующего наблюдения.	90% клиническая эффективность (95% CI (70, 96) у PRP-D после 3-х доз; 94% после бустерной дозы. В подгруппах из 113 детей у 70% были анти-PRP ³ 0,15 мкг/мл после 3-х доз; у 100% были PRP > 1,0 мкг/мл после 4-й дозы.
Eskola et al. 25	1988	Финляндия	(1) АКДС/PRP-D (смеш. в шприце)  АКДС/PRP-D + ИПВ  PRP-D + ИПВ (2) АКДС    АКДС + ИПВ    ИПВ	25 25	3, 4 мес. 6 мес. 12 мес. 3, 4 мес. 6 мес. 12 мес.	Не указано.	Несколько повышенные уровни местных и общих реакций в Группе 1.	Нет различий между группами в иммунном ответе на Д, С и полио. Анти-PRP 4,87 мкг/мл после 4-х доз.
Eskola et al. 26	1987	Финляндия	(1) АКДС ИПВ КПК АКДС + ИПВ + PRP-D (2) АКДС + PRP-D  АКДС  ИПВ + PRP-D  ИПВ  КПК + PRP-D  АКДС + ИПВ	30 000 30 000	3, 4, 5 мс. 6, 12 мес. 14 мес. 24 мес. 3, 4 мес. 5 мес. 6 мес. 12 мес. 14 мес. 24 мес.	Рандомизированная.	Один случай (3 мес., Группа 1) судорог, один случай (3 мес., Группа 1) гипотензии-гипореактивности. Прочие реакции малочисленны. О результатах сравнения между собой групп не сообщается.	Серология проведена у 99 испытуемых. СГТ для анти-PRP = 0,42 мкг/мл спустя один месяц после третьей дозы PRP-D. У 62% и 34% уровни анти-PRP составили > 0,15 мкг/мл и >1,0 мкг/мл после третьей дозы PRP-D.
Ferrecchio et al.12 (см. Clemens et al.21  и Avendano et al.11)	1991	Чили	(1) АКДС/PRP-T (комбинированная) + плацебо (2) АКДС/плацебо + PRP-T (3) АКДС/плацебо + плацебо	77 82 78	2, 4, 6 мес.	Рандомизированная.	Больше случаев лихорадки в Группе 1. Нет различий в местных реакциях.	У 100% (1) и (2) имелись анти-PRP ³ 0,15 мкг/мл. У 89% (1) были анти-PRP ³ 1,0 мкг/мл, по сравнению с 98% (2). (См. результаты по Д, С и коклюшу в работе Clemens et al 21).
Greenberg et al.27 (См. Vadheim et al.28)	1991	Соединённые Штаты	(1) PRP-T + АКДС + ОПВ (2) Геп. В + АКДС + ОПВ	5212 5104	2, 4, 6 мес.	Рандомизированная, слепая, с контролем на плацебо.	Нет различий в реакциях между группами.	У 100% уровень анти-PRP ³ 0,15 мкг/мл в возрасте 12 мес. 71% имели анти-PRP > 1,0 мкг/мл в возрасте 12 мес.
Greenberg et al.29	1991	Соединённые Штаты	(1) АКДС + ОПВ + Геп. В (Engerix BÒ, SKB) (2) АКДС + ОПВ + Геп. В (RecombivaxÒ, MSD) (3) АКДС + ОПВ + PRP-T	5057 47 ?	2, 4, 6 мес.	Не указано.	”Отсутствуют серьёзные реакции, связываемые с вакцинами против гепатита В.” Незначительные реакции одинаковы во всех 3-х группах.	В возрасте 12 мес. у 99% из (1) уровень анти-гепат. В ³ 10 мМЕ.
Hogerman et al.30	1992	Соединённые Штаты	(1) АКДС + HbOC (2) АКДС/HbOC (комбинированная)	Всего 378	2, 4, 6 мес.	Рандомизированная.	Нет различий в реакциях между группами.	Значительный повышенный ответ на Д, С,  коклюш., HbOC в Группе 2 по сравнению с Группой 1.
Kaplan et al. 31	1992	Соединённые Штаты	(1) АКДС + PRP-T (2) АКДС/PRP-T (смесь в шприце)	117 119	2, 4, 6 мес.	Не указано.	Несколько повышенные местные реакции для (1).	99% общих анти-PRP ³ 0,15 мкг/мл после 3-х доз. Нет различий в ответе на Д, С и коклюш.
King et al. 32	1993	Соединённые Штаты	(1) АКДС/HbOC (комбинированная) (2) АКДС + HbOC	Всего 71	2, 4, 6, 18 мес.	Рандомизированная.	Только слабые реакции при отсутствии статистически значимых различий между группами.	Средние уровни антител после 4-х доз, (1) в сравнении с (2): анти-Д, 32 против 48 МЕ/мл; анти-С, 16,6 против 18,9 МЕ/мл; анти-коклюшн., 256 против 256 (титр); анти-Hib, 37,9 против 31,1 мкг/мл.
Kovel et al.33	1992	Соединённые Штаты	(1) АаКДС/PRP-D (комбинированная) + плацебо + ОПВ (2) АаКДС + PRP-D+ ОПВ	30 33	18 мес.	Рандомизированная. Двойная слепая.	Отсутствие значимых различий в общих или местных реакциях.	Нет различий между группами в ответе на аП или на PRP-Д, 91% (1) и 93% (2) с анти-PRP ³ 0,15 мкм/мл.
Mulholland et al.34	1993	Гамбия	(1) АКДС/PRP-OMP (смесь в шприце) (2) АКДС + PRP-OMP (7,5 мкг PRP-OMP применяли в обеих группах)	60 66	2, 3, 4 мес.	Рандомизированная.	Отсутствие значимых различий в местных или  общих реакциях между группами, за исключением большего числа случаев рвоты после Дозы 3 в Группе 1.	СГТ (МЕ/мл) после 3-х доз, (1) в сравнении с (2); Анти-Д, 0,74 против 0,93; анти-С; 0,65 против 0,92; коклюшный агглютинин, 203 против 230; анти-PRP, 1,13 против 1,10.
Paradiso35	1992	Соединённые Штаты	(1) АКДС + HbOC (2) АКДС	28 37	2,4,6 мес.	Не указано.	Не сообщается.	Несколько повышенный ответ на Д, С и К в (1) по сравнению с (2).
Paradiso et al.36	1992	Соединённые Штаты	АаКДС/HbOC (комбинированная) бустерная 4-я доза	163	15 - 21 мес.	Не указано.	Не сообщается.	У 96- 97% анти-HbPs ³ 1,0 мкг/мл, независимо от того, вводили первую серию в виде комбинированной вакцины или в виде отдельных вакцин.
Prikazsky et al.37	1993	Бельгия	АКДС/Геп. В (комбинированная)	Свыше 100	3, 4, 5 мес.	Не указано.	Небольшие реакции, аналогичные наблюдаемым при применении только АКДС.	После 3-х доз, у 100% были анти-Геп В. ³ 10 мМЕ/мл, анти-D ³ 0,1 МЕ/мл и анти-С ³ 0,1 МЕ/мл. Коклюшные антитела ”сравнимы” с антителами на одну только вакцину АКДС.
Petola et al.38	1992	Финлянгдия	(1) АКДС + ИПВ+PRP-D   КПК + PRP-D (2) АКДС + ИПВ + HbOC    КПК + HbOC	60 700 56 500	4, 6 мес. 14-18 мес. 2, 4, 6 мес. 14-18 мес.	Не указано.	Серьёзных реакций не отмечено до возраста 24 месяца.	После 3-х доз: анти-PRP: (1) 33,7 мкг/мл; (2) 58,3 мкг/мл; Клиническая эффективность: (1) 87%; (2) 94%.
Qureshi et al.39	1989	Пакистан	(1) АКДС/ИПВ (комбинированная)   Дни 0, 60   АКДС, день 90 (2) АКДС + ОПВ   Дни 0, 60   ОПВ, День 30   АКДС, День 90	101 104	2 -24 мес.	Рандомизированная.	Не сообщается.	Нет различий между группами в сероконверсии для Д, С, полио или коклюшного агглютинина на 90-й день.
Rennels et al.40	1992	Соединённые Штаты	(1) АбКДС + PRP-OMP или АКДС + PRP-OMP (2) АКДС, PRP-OMP (отдельно)	337 825	2, 4, 6 мес.	Не указано.	Несколько повышенная нервозность и сниженный аппетит в Группе 1 по сравнению с Группой 2 в пределах 48 часов.	Нет различий между группами в коклюшном ответе после 3-х доз.
Santosham et al.41	1991	Соединённые Штаты	(1)АКДС + ОПВ + PRP-OMP (2)АКДС+ОПВ + плацебо Две дозы каждой группе, с интервалом ³ 28 дней в возрасте 40 - 90 и 70 - 176 дней	2588 2602	6 - 21 недель	Блок-рандомизированная. Двойная слепая.	Больше местных реакций на PRP-OMP, чем на плацебо. Нет различий в общих реакциях.	Клиническая эффективность 93% 95% СI (53, 98) у 91% из (1) было анти-PRP ³0,15 мкг/мл через 2 месяца после 2-й дозы.

 Berger and Just48 сообщили об исследовании с привлечением 242 швейцарских детей, которые были разделены на две равные группы. Одна группа получала КПК одновременно с АКДС и ТОПВ, а другая группа получала сначала КПК, а уже впоследствии - АКДС и ТОПВ. Реакции были слабо выражены и наблюдались с одинаковой частотой в обеих группах. Аналогичным образом отсутствовали различия между двумя группами в показателях сероконверсии по отношению к кори, паротиту и краснухе.

Krugman et al.52 обнаружили удовлетворительный серологический ответ

и не выявили серьёзных побочных эффектов при введении моновалентных коревой, паротитной и краснушной вакцин совместно с ТОПВ. Также два небольших исследования, проведённых в Индии Symoes54 и John51 с применением моновалентной коревой вакцины, смешанной в одном шприце либо с АКДС-вакциной, либо с АКДС в сочетании с инактивированной полиомиелитной вакциной (АКДСП-ИПВ), продемонстрировали удовлетворительную сероконверсию по коревым антителам, при этом не было отмечено различий в отношении побочных эффектов.

Система ЦББ по надзору за побочным действием иммунизации.

Поскольку известно, что вакцины КПК и АКДС вызывают местные реакции и повышение температуры, существует озабоченность по поводу того, что при сочетанном введении этих вакцин их совокупное воздействие может вызвать более тяжёлые реакции. Результаты клинических исследований,49, 59-61 а также данные Системы мониторинга побочного действия иммунизации62 показывают, что большинство сообщений о лихорадке и судорогах после введения вакцины АКДС отдельно от КПК - это реакции, происходящие в течение 3-х дней после вакцинации, тогда как лихорадка и судороги, связанные с вакциной КПК, вводимой отдельно от АКДС - это события, наступающие спустя 4 - 14 суток после прививки. Поэтому нам не следует ожидать совокупного (взаимодополняющего) эффекта после одновременного введения обеих вакцин.

Другие данные Системы мониторинга побочного действия иммунизации62, полученные до появления первых рекомендаций ККПИ по сочетанной иммунизации вакцинами АКДС, ТОПВ и КПК в возрасте 15 месяцев, также указывают на то, что реакции не усиливаются при сочетанном введении вакцин АКДС, КПК и ТОПВ.63 В период с 1982 по 1985гг. в штате Айдахо, где в 2-х районах эти вакцины вводились по отдельности, а в 5 районах они вводились одновременно, мониторинг побочного действия после применения свыше 100 000 доз этих вакцин выявил у детей, получавших вакцины КПК и АКДС по отдельности, показатели неблагоприятных реакций, аналогичные наблюдавшимся у детей, которым эти вакцины вводились одновременно. Также сообщения о побочных действиях в период с 1982 по 1985гг. из штата Луизиана, где вакцины АКДС и КПК вводились сочетанно уже с 1970-х годов и где речь шла о более 360 000 введённых доз вакцины, указывают на то, что показатели побочных реакций сходны с теми, которые регистрируются по всей стране, где по большей части дозы вакцин АКДС и КПК вводятся по отдельности. Опыт штата Теннесси, где в 1985г. было рекомендовано проводить сочетанную вакцинацию и где вводили ежегодно свыше 50 000 доз вакцин КПК и АКДС 15-месячным детям, показал, что число общих реакций или судорог не возросло за период с 1982 по 1985гг., т.е. за срок, в течение которого, как считалось, происходил стабильный рост числа доз вводимых одновременно вакцин КПК и АКДС в результате интенсивного проведения такой схемы Департаментом здравоохранения штата.

АКДС, полиомиелитные и конъюгатные вакцины

Дифтерийно - столбнячно - коклюшная, тривалентная оральная полиомиелитная и Hib вакцины - это группа наиболее часто применяемых вакцин. В настоящее время в США лицензированы четыре конъюгатные вакцины H. influenzae, три из которых предназначены для детей. Большинство исследований, посвящённых этому сочетанию, были выполнены в США или в Финляндии, и они сосредоточены преимущественно на безопасности и эффективности Hib вакцин в рамках до- или послелицензионных испытаний, при которых Hib-вакцину вводили в возрасте 2, 4 и 6 месяцев одновременно с вакцинами АКДС и ТОПВ. Несмотря на то, что некоторые из этих исследований не включали в себя отдельную сравнительную группу, их результаты полезны в качестве показателя видов и тяжести побочных реакций, возникающих при совместном введении трёх вакцин. Этот большой массив данных серьёзно говорит в пользу сочетанного введения вакцин Hib, АКДС и ТОПВ как безопасной и эффективной процедуры.

H. influenzae типа b капсулярный олигосахарид конъюгированный с CRM197 мутантным дифтерийным токсином (HbOC). Black et al.15, 64 изучили несколько тысяч детей, которым была введена вакцина HbOC; большинство детей также получали одновременно вакцины АКДС и ТОПВ. Клиническая эффективность для HbOC составила 100%; 97% проверенных вакцин вызывали выработку защитных титров анти-PRP антител. Они осуществляли последующее наблюдение за 6887 субъектами посредством телефонных опросов для сравнения частоты возникновения побочных реакций, которые происходили с детьми, получавшими вакцины HbOC и АКДС в разное время или одновременно. Соматические реакции у детей, получавших вакцины одновременно, регистрировались реже, чем у детей, получавших их в разное время, однако эти различия не были статистически значимыми. Они также показали, что частота случаев госпитализации изучаемых детей в течение 2-летнего периода последующего наблюдения была аналогична данным для контрольной группы. В дополнение к этому, частота случаев синдрома внезапной смерти детей (СВСД) была меньше среди детей, входящих в изучаемый контингент, по сравнению со всеми детьми во всех трёх странах, из которых отбирали обследуемых.

Капсулярный полисахарид Haemophilus influenzae типа b, конъюгированный с комплексом белка наружной мембраны N.meningitidis (PRP-OMP). Проведённое Santosham et al.41 исследование вакцины PRP-OMP, вводимой по графику двумя дозами грудным детям из племени навахо, дало результаты, аналогичные полученным Black et al. Исследуемая группа, которая получала PRP-OMP одновременно с АКДС и ТОПВ, сравнивалась с группой, которая получала плацебо вместе с АКДС и ТОПВ в одинаковых возрастах. Клиническая эффективность для детей, получавших две дозы вакцины PRP-OMP, составила 93%; у 91% грудных детей после двух доз вырабатывались антитела в количестве >0,15 мкг/мл. Местные реакции в месте введения PRP-OMP встречались чаще, чем в месте введения плацебо, однако наблюдение за побочными эффектами, включая 30-суточное последующее медицинское наблюдение с составлением диаграммы не показало никаких значительных различий между группами.

Капсулярный полисахарид Haemophilus influenzae типа b, конъюгированный со столбнячным анатоксином (PRP-T). Vadheim et al.28 сравнивали свыше 5000 детей, получавших вакцины PRP-T, АКДС и ТОПВ, с более чем 5000 детей, получавших вакцины против гепатита В, АКДС и ТОПВ в тех же возрастах. Использованные в ходе последующего наблюдения почтовые открытки, опросы на дому, анализы медицинских регистрационных записей, сообщения родителей и врачей - всё это продемонстрировало отсутствие значительных различий между этитми двумя группами в отношении побочных эффектов. В возрасте 12 месяцев у всех, кто получал вакцину PRP-T, титры антител составляли =0,15 мкг/мл.27 В ходе крупных испытаний в Великобритании с участием почти 30 000 детей Booy et al.17 не обнаружили серьёзных неблагоприятных реакций при введении вакцины PRP-T одновременно с АКДС и ОПВ. Клиническая эффективность вакцины PRP-T в ходе этого испытания оказалась очень высокой; в контрольной группе было установлено 12 случаев заболевания Hib и ни одного случая среди привитых.

Haemophilus influenzae типа b, конъюгированный с дифтерийным анатоксином (PRP-D). В ходе одного крупного испытания вакцин, проведённого в Финляндии, Eskola et al.24 рандомизированно отобрали приблизительно 114 тысяч грудных детей для введения им одной или четырёх доз вакцины PRP-D. Все дети также получали сочетанно 1 или 2 дозы вакцин АКДС, ИПВ и КПК. Полностью отсутствовали случаи анафилактического шока, смертей или стойких осложнений на протяжении 2-х лет последующего наблюдения. С одним ребёнком случился эпилептический припадок, а у другого ребёнка был эпизод гипотензии после введения PRP-D вместе с вакциной АКДС. Не было никаких сообщений о прямых сравнениях между детьми, получавшими PRP-D вместе с АКДС и детьми, получавшими только АКДС. Клиническая эффективность у детей, получавших 3 дозы PRP-D, составляла 90%. В малочисленной подгруппе у 100% детей концентрация анти-PRP антител после четвёртой дозы была >1,0 мкг/мл.

В более позднем финском исследовании, где сравнивалась клиническая эффективность вакцин PRP-D и HbOC, Peltola et al.65 наблюдали 117 000 грудных детей в двух группах в возрасте от 4 до 24 месяцев. Все дети одновременно получали вакцины АКДС, ИПВ и КПК. Серьёзных реакций отмечено не было. Клиническая эффективность составила 87% для вакцины PRP-D и 94% для вакцины HbOC при сравнении с ретроспективными контрольными данными.

Прочие исследования. Завершено проведение многочисленных других американских19, 23, 30, 31, 33, 45, 46 и международных20, 25, 34, 43, 44, 47, 48, 66, 67 исследований по вакцинам Hib, вводимым одновременно АКДС и ОПВ. Ни одно из этих исследований не указывает на то, что сочетанное введение в разные места или в виде ассоциированных антигенов в одной вакцине (Hib - АКДС) вызывает более серьёзные побочные эффекты или ухудшает иммуногенность вакцины Hib. Результаты этих исследований обобщены в Таблице 2.

Иммунный ответ на дифтерийный, столбнячный и коклюшный антигены. Испытания с целью получения иммунного ответа на АКДС и полиомиелитную вакцины при их одновременном введении с вакцинами Hib были более ограниченными. Несколько исследований указывают на то, что иммунный ответ на коклюшный антиген ослаблен при введении АКДС одновременно с конъюгатной Hib вакциной (PRP-T), однако этот эффект был обнаружен не во всех исследованиях. Все исследования показали отсутствие изменений в иммунном ответе на дифтерийный или столбнячный антигены при их введении грудным детям одновременно вакциной Hib.

Clemens et al.21 в Чили и Scheifele et al.43 в Канаде сообщили о сниженной выработке коклюшных агглютининов при введении АКДС вместе с PRP-T как в разные места, так и в смеси друг с другом. Clemens et al. отметили, что у 99% детей, получавших вакцину АКДС отдельно, вырабатывались коклюшные агглютинины =320 МЕ/мл в сравнении с 92% грудных детей, которым вакцины вводятся в разные места, и 79% получающих смешанные вакцины в одной инъекции (вакцины АКДС и PRP-T [Merieux]). Clemens et al. также выявили подавленный иммунный ответ к коклюшному токсину и антифиламентного гемагглютинина во всех группах, получавших вакцины АКДС и PRP-T. Среди 442 грудных детей, получавших вакцины PRP-T (Merieux) и АКДС (Connaught-Канада), Scheifele et al. сообщили, что среднегеометрический титр коклюшных агглютининов составляет 291,3 при смешивании вакцин PRP-T и АКДС в одном шприце и на 11 - 32% выше в тех случаях, когда эти вакцины вводились одновременно в разные места (Р