Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отличаются от эрозий (см. выше) значительно большими размерами и чаще всего хроническим течением. Обычно язвы возникают из-за того, что слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки, в которую он переходит, теряет способность вырабатывать вещества, препятствующие переваривающему действию желудка на его собственные ткани и ткани двенадцатиперстной кишки. Возникает самопереваривание стенки желудка, двенадцатиперстной кишки, а иногда и пищевода (если в него забрасывается желудочный сок). Почему это происходит, пока точно не установлено. Во всяком случае, причины образования язв различны. Предпосылкой к развитию язвы желудка может стать, например, эрозивный гастрит у больного с сердечной недостаточностью. Однако наиболее распространена определенная форма язв, поражающих преимущественно двенадцатиперстную кишку, которая связана каким-то образом с некоторыми особенностями личности. В отечественной литературе эту форму, чтобы подчеркнуть, что она является проявлением общей болезни организма, не совсем удачно называют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (или желудка). Название неудачно, потому что болеет действительно организм, II не желудок или кишка. Причиной язвенной болезни долгие годы считали невротизацию, а предпосылкой к ее развитию — беспорядочное питание, злоупотребление алкоголем и курением. Непопятно, однако, возникает ли язва от невротизации или наоборот. Не доказано также, что причины язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки одинаковы. Так, язва желудка наблюдается с примерно одинаковой частотой у мужчин и женщин, а язва двенадцатиперстной кишки чаще у мужчин. Язва желудка одинаково часто отмечается и у людей с нормальной, повышенной, сниженной кислотностью желудочного сока, и у больных ахилическим гастритом. Язва двенадцатиперстной кишки наблюдается только у людей с резко усиленной выработкой желудочного сока, который к тому же содержит избыток кислоты и пищеварительных ферментов.

Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны ноющие или щемящие боли под ложечкой, несколько правее срединной линии. Боль возникает через 1,5—2 ч после еды, а также на голодный желудок (ночью, ранним утром). «Голодные» боли уменьшаются или проходят после приема небольшого количества пищи. Обычно больных мучает изжога, связанная с тем, что кислотность желудочного сока у них повышена. Аппетит не уменьшается, но больные, уловив связь боли с приемом пищи, ограничивают себя в еде и из-1а этого худеют. Кроме того, их беспокоят, как правило, обычные проявления невротизации: раздражительность, агрессивность, нарушение сна и др. Болезнь протекает в виде обострений, наступающих весной и осенью, чередующихся с периодами полного или чаще относительного благополучия. Хотя язва двенадцатиперстной кишки — заболевание хроническое, сравнительно нередки случаи самоизлечения, которое, однако, чаще всего наблюдается после 50—60 лет жизни больного. Язва двенадцатиперстной кишки редко протекает в безболевой форме.

Признаки язвы желудка более расплывчаты. Боль наблюдается далеко не всегда. Она локализуется непосредственно под ложечкой и возникает во время еды или сразу после нее. Нередко в картине болезни преобладают симптомы хронического гастрита (см. выше): тошнота, рвота, отрыжка, нарушение стула. Изжога отмечается редко. Цикличность болезни не выражена. Больные язвой желудка, особенно протекающей на фоне гастрита с полным отсутствием в желудочном соке соляной кислоты и пищеварительных ферментов, подвержены несколько большей опасности развития опухолей желудка, чем другие.

При язве как желудка, так и двенадцатиперстной кишки могут возникнуть серьезные осложнения: перфорация (прободение) желудка, кровотечение и пенетрация (распространение окружающего язву воспалительного процесса на окружающие органы).

Прободение сопровождается «кинжальной» болью и стремительно развивающимися признаками воспаления брюшины (перитонит) в связи с попаданием содержимого желудка или кишки в брюшную полость. Живот становится твердым, как доска; малейшее прикосновение к нему вызывает настолько сильную боль, что развивается шок. Черты лица заостряются, кожа покрывается холодным липким потом, пульс частый и прощупывается с большим трудом.

Кровотечение может быть первым, а иногда и единственным проявлением язвы. Излившаяся из язвы кровь переваривается в желудке и исторгается в виде рвоты «кофейной гущей». Кровь, переваренная в кишечнике, вызывает понос, причем испражнения по виду напоминают деготь. Большая кровопотеря ведет к острому малокровию с характерными для него падением давления крови, резким учащением пульса, бледностью, слабостью и холодным потом.

Картина пенетрации зависит от того, на какой орган распространились воспалительные изменения. Если это поджелудочная железа, развивается ее воспаление (панкреатит), если кишечная стенка — возможно образование канала, соединяющего кишку с пораженным язвой органом.

Больные при всех формах язвы желудка и двенадцатиперстной кишки должны находиться под постоянным врачебным диспансерным наблюдением, а в период обострения крайне желательно лечение в стационаре. Существует значительное число методов лечения, эффективных при обострении язвы, хотя ни один из них не дает гарантии от рецидива.

Возникновение язвы, частота обострений, тяжесть их течения и опасность развития осложнений прямо связаны с образом жизни, так как определенные обстоятельства если и не вызывают, то провоцируют развитие или обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Известно, что при обострении язвы желудка полный физический и душевный покой, соблюдение диеты в течение 3 нед приводят к заживлению или, во всяком случае, к значительному уменьшению язвы. Если этого не происходит, врачи начинают активно искать сопутствующие заболевания, препятствующие заживлению. Медленнее, в течение 4—6 нед, заживают при соблюдении режима и диеты язвы двенадцатиперстной кишки.

В период обострения рекомендуется соблюдать нестрогий постельный режим, при котором больной большую часть суток лежит, а в остальное время может сидеть или немного и не спеша ходить по комнате. Со стиханием симптомов режим постепенно расширяют. Вне обострения очень желательны занятия физической культурой, но следует иметь в виду, что физическая активность, связанная с резкими движениями, сотрясением тела (бег, прыжки) или требующая применения значительной силы, может вызвать обострение болезни.

К сожалению, между специалистами пока нет полного согласия насчет диеты, необходимой больному во время обострения язвы. Некоторые считают, что в начале этого периода пищу (преимущественно молоко, сливки, сырые яйца) нужно вообще вводить через зонд, минуя желудок и двенадцатиперстную кишку. Такое мнение представляется крайностью. Большинство врачей категорически возражают против употребления мясных блюд в первые дни и недели обострения, тогда как другие наблюдали вполне удовлетворительные результаты, с самого начала включая в диету тонко протертое мясное пюре. В связи с таким расхождением во мнениях представляется наиболее целесообразным изложить принципы, лежащие в основе всех применяемых диет.

Первый принцип — дробное питание и прием пищи маленькими порциями. В США, например, в первые дни обострения обычно дают больному молоко со сливками, рекомендуя пить его ежечасно в течение дня, а в тяжелых случаях 2—3 раза и ночью. Отечественные врачи обычно рекомендуют 5—б-разовое питание, причем советуют дополнительно употреблять немного пищи в перерывах между основными приемами. Цель дробного питания — не допустить, чтобы желудок оставался пустым, так как в противном случае желудочный сок более активно повреждает края язвы.

Второй принцип — диета должна быть щадящей. Это означает максимальное механическое размельчение пищи (сколько-нибудь грубые продукты дают в тщательно протертом виде: овощное пюре, мясное, рыбное, творожное суфле и др.). Недостаточно обработанная механически и кулинарно пища травмирует язву. То же относится к горячей пище (она должна быть теплой или комнатной температуры). Продукты питания подбирают с таким расчетом, чтобы они как можно меньше стимулировали выработку желудочного сока. В первые дни лечения применяют молоко, сливки, сливочное масло, яйца всмятку; пищевой режим затем постепенно расширяют, вводя в рацион белые сухарики, сухое несдобное печенье, черствый белый хлеб, слизистые овощные и крупяные супы, протертое мясо в виде фрикаделек и паровых котлет.

После того как язва зарубцуется, больной должен постоянно придерживаться более или менее щадящей диеты, исключающей копчености, жареные блюда, пряности, соленья, маринады, алкогольные напитки. Лишь при полном благополучии изредка допустимы послабления (например, кусочек селедки или копченой рыбы, небольшая порция жареного мяса, салата с майонезом и др.). Пища должна содержать достаточно витаминов, так как гиповитаминозы предрасполагают к обострению язвы. При нехватке витаминов в продуктах питания принимают те или иные витаминные препараты, посоветовавшись с врачом. Нужно приобрести привычку тщательно пережевывать пищу; для этого необходимо содержать в порядке зубы и зубные протезы.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки — одно из немногих патологических состояний, в развитии которых, безусловно, доказана неблагоприятная роль курения. Курильщики заглатывают со слюной никотин, усиливающий выработку желудочного сока, и деготь, раздражающий слизистые оболочки, обладающий канцерогенным действием. Стимулируют выработку желудочного сока и спиртные напитки, втом числе слабоалкогольные. Народный способ «лечения» язвы приемом неразбавленного спирта никогда не приводит к желаемому результату, зато вызывает тяжелые осложнения.

Иногда язва желудка или двенадцатиперстной кишки протекает крайне упорно и требует хирургического лечения. Экстренная хирургическая помощь необходима при прободении язвы или язвенном кровотечении. Признаки этих осложнений описаны выше. Пенетрация язвы в большинстве случаев требует лечения больного в стационаре.

Специфических мер профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не существует. Здоровый образ жизни, разумное и регулярное питание, полноценный отдых в сочетании с достаточной активностью, отказ от курения и злоупотребления спиртными напитками практически гарантируют от заболевания язвой. В то же время есть профессии, представители которых практически не могут соблюдать этих правил. К таким профессиям принадлежат, например, водители автотранспорта, в среде которых язва двенадцатиперстной кишки действительно распространена особенно широко. В подобных случаях при упорном течении болезни приходится решать вопрос о перемене специальности.

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Различные поражения (воспаление, опухоли) идущих вслед за двенадцатиперстной кишкой отделов кишечника — тощей и тонкой кишок — встречаются довольно редко. Воспаление этого отдела (энтерит) обычно вызывается микроорганизмами и проявляется поносами, урчанием в животе, тошнотой, рвотой, слабостью, и иногда обезвоживанием организма и острой сосудистой недостаточностью. Возбудителями энтерита могут быть бактерии паратифозной группы и холерный вибрион, поэтому всем подобным больным необходима срочная госпитализация. Нередко воспаление распространяется на лежащие ниже отделы кишечника — толстую кишку; такое комбинированное поражение называют энтероколи-гом. Вообще же, из-за непосредственной связи между отделами желудочно-кишечного тракта изолированные поражения его органон, особенно при хронических болезнях, встречаются реже, чем комбинированные. Так, при гастрите воспаление нередко спускается в двенадцатиперстную кишку, и развивается гастродуоденит, или дальше, на тонкие кишки (гастроэнтерит), или, наконец, на весь кишечник, включая толстую кишку (гастроэнтероколит). Наиболее частым изолированным поражением кишечника является колит.

Колиты. Воспаление толстой кишки, где пищеварительные процессы и основном завершаются и происходит всасывание избытка воды некоторых других веществ из кишечного содержимого, могут вызывать различные микроорганизмы. При некоторых формах колита выявить возбудитель не удается. В кишечнике постоянно находится сообщество микроорганизмов, у здорового человека способствующих пищеварению. При тяжелых хронических болезнях, например при почечной недостаточности, некоторые из этих микроорганизмов могут стать болезнетворными. Особое значение имеют дизентерийные колиты. Во-первых, бактериальная дизентерия и амебная дизентерия широко распространены; во-вторых, дизентерийный колит после острой стадии нередко приобретает хроническое течение, и, наконец, и третьих, практически полностью выздоровевшие от дизентерии люди могут всю жизнь оставаться носителями дизентерийных палочек.

Клиническая картина при остром колите похожа на картину острого энтерита, но понос сопровождается сильными схваткообразными болями в животе и ложными позывами на низ. Жидкий кал содержит много слизи, а иногда и кровь. Температура обычно повышена; при тяжелом течении острого колита она может достигать 39 °С. Стул нередко бывает 20 раз в день и даже чаще, но уже через несколько часов после начала болезни он становится все более скудным. Острый колит, как и острый энтерит, может вызывать острую сосудистую недостаточность. Хронический колит инфекционного происхождения чаще всего возникает как следствие острого колита. Значительно реже хронический колит развивается постепенно. Это относится к некоторым редким и, по-видимому, неинфекционным формам болезни, например к так называемому неспецифическому язвенному колиту. Главное проявление хронического колита — чередование поносов с запорами. Понос представляет собой обострение болезни и по всей картине напоминает острый колит. В кале нередко появляются слизь, кровь, пленки, представляющие кусочки отслоившейся слизистой оболочки кишки. Такое обострение у разных больных провоцируется самыми различными, часто на первый взгляд незначительными факторами (стакан молока, холодного пива, жирная пища, волнение). Больных беспокоят длительные ноющие боли в животе, на фоне которых периодически возникают приступы схваткообразных болей. Характерно вздутие кишечника. В остальном картина колита зависит от того, какой отдел толстой кишки поражен; при некоторых локализациях воспаления возможны урчание в животе, развитие спаек, боли в области сердца. Одна из форм колита — воспаление прямой кишки, или проктит, — развивается при сильных запорах, злоупотреблении клизмами, дизентерии и может вести к образованию крайне болезненных трещин заднего прохода.

Все виды хронического колита ведут к невротизации, душевной подавленности, снижению работоспособности.

Лекарственное лечение, особенно необходимое в период обострения, назначает врач. Запор при колите, как правило, носит спастический характер и требует соответствующих лечебных мероприятий. То же относится и к поносам, возникающим во время обострения. Из лекарств, которые больной может самостоятельно принять при обострении для нормализации стула и уменьшения болей, можно назвать бесалол, папаверин, папазол, но-шпу (все препараты по 1—2 таблетки Зраза в день). Помогает при болях в животе и грелка, однако пользоваться ею можно только в случае повторных обострений, когда больной уверен, что боль связана именно с колитом. При вздутии кишечника дают внутрь толченый активированный уголь1. Хорошо действуют при вздутии и лекарственные клизмы с ромашкой (столовую ложку сухих цветков ромашки сутки настаивают на воде).

При остром колите для борьбы с поносом и ложными позывами, помимо назначенных врачом лекарственных средств, применяют лечебные микроклизмы (50—100 мл) с настоем ромашки, вазелиновым или растительным маслом, что уменьшает раздражение слизистой оболочки кишечника. Поскольку при колитах обычно нарушено соотношение между количеством разных бактерий, постоянно живущих в полости толстой кишки здорового человека, применяют препараты, способствующие нормализации этого соотношения. Ей способствуют и такие молочнокислые продукты, как простокваша, кефир, ацидофилин. Вообще влечении хронических колитов на первом месте стоит диета: из пищи исключают грубые овощи (капуста, свекла, редис), черный хлеб, жареные и копченые мясо и рыбу, консервы, острые блюда, пряности. Мясо и овощи, содержащие небольшое количество растительной клетчатки, дают в протертом виде. Небольшое количество овощей, плодов и фруктов, богатых растительной клетчаткой (яблоки, тыква), целесообразно регулярно употреблять в пищу в форме пюре. Сливочное и растительное масло не противопоказано. В рацион больного могут входить яйца, творог, сметана, сливки, сыр, черствый белый хлеб, хорошо разваренные каши, макаронные изделия.

В профилактике колитов, подавляющее большинство которых имеет инфекционную природу, основную роль играет тщательное и неуклонное исполнение правил личной гигиены: обязательное мытье рук перед едой и после посещения уборной, использование для вытирания индивидуального полотенца, тщательное мытье овощей и фруктов, которые едят сырыми, употребление для питья только кипяченой воды.

ПАНКРЕАТИТ

Поджелудочная железа расположена позади желудка, примерно по срединной линии тела. Функция ее двояка: она вырабатывает сок, богатый пищеварительными ферментами, расщепляющими белки (трипсин), жиры (липаза) и углеводы (амилаза); кроме того, в ней синтезируется гормон инсулин, регулирующий обмен глюкозы в организме (см. «Сахарный диабет»).

Воспаление поджелудочной железы (панкретит) чаще всего встречается у больных желчнокаменной болезнью, так как общий желчный проток впадает в кишечник рядом с протоком поджелудочной железы, а отек желчного протока ведет к сдавлению протока железы. Панкреатит может развиться при прорастании (пенетрации) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу. Известно также, что панкреатитом значительно чаще болеют те, кто злоупотребляет спиртным. В ряде случаев причина панкреатита остается неясной.

Острый панкреатит может протекать в стертой форме, однако значительно чаще состояние больного тяжелое, а иногда и критическое.

Боль под ложечкой иногда настолько сильна, что вызывает шок. Она отдает чаще всего влево и в спину, иногда носит опоясывающий характер. Боль может быть постоянной, реже она волнообразно усиливается и ослабевает или протекает в виде приступов — колик. Нередко наблюдаются рвота и понос, а иногда, напротив, развивается кишечная непроходимость из-за рефлекторного прекращения перистальтики стенок кишечника. Температура тела, как правило, повышена. При остром панкреатите необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение, хотя прибегать к операции приходится далеко не всегда. Больные острым панкреатитом нередко выздоравливают, хотя болезнь может приобрести и хроническое течение.

Хронический панкреатит протекает в форме обострений, картина которых напоминает картину острого панкреатита, сменяющихся периодами почти полного благополучия. Для постоянного лечения применяют препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, например панкреатин, или сочетания этих ферментов с другими пищеварительными ферментами. Диета должна быть богатой углеводами, витаминами, тогда как содержание в ней белков и особенно жиров определяется допустимым суточным минимумом (около 30 г белков и по 15—20 г сливочного и растительного масла, табл. 6). При очень упорном течении заболевания иногда необходимо хирургическое лечение.

Таблица 6. Калорийность, содержание белков, жиров и углеводов в некоторых продуктах питания (на 100 г продукта)

Продукт	Калорийность, ккал	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
	62	3	3,5	4,4
Сметана	200-300	2	20-30	3
	230	11	20	3
	75	15	0,5	3,5
	100-400	15-25	10-40	2-4
	100-200	0,5-4	1-30	10-20
	100-150	15-18	5-12
	250-400	14	20-40
	150-200	14	12-18	—

Баранина	300-400	12-16	25-40	-
Ветчина1	150-300	10-12	10-30	до 1
Колбасы'	60-80	5	0,5-1	-
Рыба нежирная	110-130	15	6-10	-
Рыба жирная	150	10,5	11	0,5
Я И на	230-240	5-7	1	42-47
Хлеб	400	—	-	-
< ахар	320	0,3	~	80
Мед	300-350	8-10	0,5-1	70
Макароны	330	10,5	2,5	65
Крупа гречневая	330	10	2,3	65
Крупа пшеничная	330	9,5	0,7	70
Крупа манная	310	20	2	51
Рис	310	20	2	51
1 орох сухой	90	-	-	20
Фасоль сухая	730	0,5	80	0,5
Картофель	870	-	95	-
Масло сливочное	850	—	92	-
Масло топленое	870	-	95	-
< ало топленое	27	1,5	-	5
Масло растительное	36	1,3	-	7,5
Капуста	50	1Д	-	9
Морковь	15	0,7	-	3
Пук репчатый	18	0,5	-	4
< )гурцы	40-70	0,3-1,5	-	9-17
11омидоры	15	1,1	—	5
Фрукты и ягоды4

Калорийность зависит от жирности.

Калорийность зависит от жирности и содержания сахара. 1 И таблице приведены нормативные показатели. В связи с нарушениями технологии возможно увеличение калорийности из-за повышенного содержания жира и углеводов (крахмал).

Калорийность и содержание углеводов максимальны у винограда (70 ккал, 17%); V остальных в пределах 40—50 ккал и 9—12%.

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

По числу и разнообразию функций печень превосходит любой другой орган позвоночных животных и человека. Печень человека расположена непосредственно под грудобрюшной преградой — диафрагмой, отделяющей органы грудной клетки от органов, расположенных в животе. Печень — самый массивный орган; ее масса у здорового человека достигает 1700 г. Строение печени очень сложное. В отличие от других внутренних органов она снабжена двумя сетями капилляров: обычной и так называемой портальной, несущей к печени по особой (воротной, или портальной) вене кровь от кишечника, обогащенную всосавшимися там пищевыми веществами. Последние, подвергаясь в печени обработке ферментами, превращаются в питательные вещества и в этой форме могут усваиваться всеми тканями организма. Эти ферменты способны также обезвредить большинство попадающих в печень из кишечника токсических веществ: продуктов жизнедеятельности микробов, многих попавших в кишечник с пищей ядов.

Клетки печени участвуют в синтезе огромного числа необходимых для обеспечения жизнедеятельности организма соединений: многих белков, сложных углеводов, ряда жиров. Вырабатывают желчь, которая по особым желчным капиллярам поступает в мелкие, а затем более крупные желчные ходы, объединяющиеся в общий желчный проток, открывающийся в просвет двенадцатиперстной кишки рядом с протоком поджелудочной железы. С протоком соединен желчный пузырь — резервуар для накопления желчи. Когда в кишечник поступает жирная пища, желчный пузырь сокращается, и в кишечник выбрасывается желчь, способствующая превращению относительно крупных жировых комочков в тончайшую, легко всасываемую эмульсию. Ткань печени довольно рыхлая и обильно снабжена кровеносными капиллярами, в связи с чем печень может служить резервуаром крови. При потере крови в кровяное русло из печени «выжимается» сохраняющаяся в ней кровь. Таким образом, функции печени крайне многообразны, но объем и задачи этой книги не позволяют описать их все.

Большинство проявлений болезни печени и желчных путей неспецифичны, т. е. могут быть следствием и других болезней. К ним относятся слабость, утомляемость, апатия, ухудшение аппетита и уменьшение массы тела, тошнота и др. Далеко не всегда эти состояния сопровождаются болью. Чаще больной испытывает лишь неудобство или чувство тяжести в правом подреберье, а во многих случаях нет и таких ощущений. Более характерно для поражений печени и желчных путей появление желтого окрашивания кожи и глазных белков — желтуха, хотя и она наблюдается далеко не всегда.

Кроме того, желтуха может отмечаться и при других болезнях, например при гемолитической анемии. Интенсивность желтухи разпичпа — от едва заметной до выраженной, при которой кожа приобретает темно-желтый цвет с зеленоватым оттенком.

Врачи располагают большим арсеналом средств диагностики болезней печени и желчных путей и оценки их функционального состояния. Создано большое число лекарств, специальных методов печения этих болезней. Однако их течение в одинаковой мере зависит как от лекарственных и аппаратных методов лечения, так и от строгого соблюдения диеты больным и некоторых простых способов нелекарственной терапии.