Рефетека.ру / Медицина и здоровье

Реферат: Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


РЕФЕРАТ

На тему:

«Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания»


МИНСК, 2008

Острые лейкозы


Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания


Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания


Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания


В основе деления Л на острые и хронические лежит морфология клетки.

Острые лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов.

Частота встречаемости 5 на 100 000 населения в год


ЭТИОЛОГИЯ

Неизвестна

Предрасполагающие факторы:

Ионизирующее излучение

Химио- и радиотерапия других опухолей

20% ОЛ следствие курения

Бензол

При врождённых заболеваниях за счёт повышенной хромосомной нестабильности

Т-клеточный вирус – 1

Обменная (эндогенная) теория: накопление метаболитов триптофана и тирозина


ПАТОГЕНЕЗ

1) ОЛ - следствие мутации в генетическом материале кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует опухолевый клон

2) Диссеминация опухолевых клеток – метастазирование по кроветворной системе

3) Опухолевая прогрессия – в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли


КЛАССИФИКАЦИЯ

ФАБ – классификация

I – Нелимфобластные, миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяются на 8 типов

II – Лимфобластные – 3 типа

III – Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром – 4 типа


Цитохимическая характеристика ОЛ


Пероксидаза Липиды Гликоген Нафтилэстераза
ОЛЛ -- -- + в виде гранул --
ОМЛ + + + в диффузном виде +

Недифференцированный

лейкоз

-- -- -- --

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания


Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания


Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания

Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания


Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания


Острые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболеванияОстрые лейкозы. Агрунолоцитоз. Лимфопролиферативные заболевания


ЛЕЧЕНИЕ

Основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах.

Стадии ОЛ:

начальная

разгара

ремиссия полная, неполная

рецидив

терминальная

Есть 2 популяции клеток – пролиферирующая и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла – 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл – винкристин, циклофосфан, преднизолон.

Терапия должна быть:

интенсивной, длительной

сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты

!!Стабильная и длительная ремиссия – это 5 лет и более

Программа CALGB

Курс I – индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м2

Курс II – ранняя интенсификация (4 нед)

Курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед)

Курс IV – поздняя интенсификация (8 нед)

Курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)

Если есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема

Терапия нелимфобластного лейкоза – «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня

Препараты, применяемые для лечения ОЛ:

1) Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан

2) Антиметаболиты – предшественники НК:

- 6-меркаптопурин

- метотрексат

3) Антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина

винкристин

4) Противоопухолевые а/б – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК

рубомицин

5) Ферменты:

L-аспарагиназа разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность

6) ГКС

- преднизолон 60 мг/м2

На фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия:

А/б терапия

Дезинтоксикационная терапия, включая гемосорбцию, плазмаферез

Заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание Эр-массы, тромбоцитов)

Аллопуринол 600 мг/м2 из-за массивного клеточного распада

Увеличение объёма жидкости до 3 литров

Растворы АК и жировые эмульсии

Профилактика вирусных и грибковых осложнений

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – снижение уровня лейкоцитов ниже 1*109/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*109/л.

Нейтрофилы высвобождаются костным мозгом со скоростью около 7 млн/мин, живут 2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови.

Абсолютное число нейтрофилов – АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01

Главная функция этих клеток – фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям.


ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Миелотоксический агранулоцитоз – результат воздействия ИИ, цитостатиков

Механизмы: цитолитический, антиметаболический

Иммунный агранулоцитоз

действие аутоАТ, имеющихся в организме (при СКВ)

действие антител, синтезирующихся после принятия лекарственных препаратов, оказавшихся гаптенами (диакарб, амидопирин, аспирин, барбитураты, фенацетин, новокаинамид, левамизол, индометацин)


КЛИНИКА

Инфекционный процесс с выраженной интоксикацией

Лихорадка с ознобом

Инфицированные язвы на слизистых и коже

Пневмонии

Энтеропатия (вплоть до некротической)

Лимфопрлиферативный синдром: лимфоаденопатия, увеличение печени и селезёнки


ЛЕЧЕНИЕ

Госпитализация в условия изолятора

Создание асептических условий (УФО воздуха в палате, маски, бахилы)

Правильное питание – не провоцировать метеоризм, перевод на парентеральное питание по показаниям

Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника

Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника

ГКС при аутоиммуном А преднизолон 100 мг/сутки. При гаптеновом А ГКС противопоказаны

Лечение основного заболевания

Трансплантация костного мозга

Симптоматические средства

противогрибковые препараты – амфотерецин В 1 мг/кг в/в 3 раза в неделю или интраконазол 5-10 мг/кг/сутки

противовирусная терапия – ацикловир в/в по 5 мг/кг каждые 8 часов; орально – ганцикловир 3 г/сутки; Ig IVIG 0.5 г/кг в/в через день 3 раза в неделю

Применение рекомбинантных факторов роста (G-CSF, GM-CSF)

При ПХТ с метотрексатом в высоких дозах применяют лейковорин

Обработка полости рта дезинфицирующими растворами (хлоргексидин 0.05-0.12%, натрия гидрокарбонат)


ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПЛАЗМОЦИТОМА, ЛИМФОГРУЛЕМАТОЗ)


Все лимфопролиферативные заболевания имеют общее происхождение из клеток лимфатической системы (т.е. иммунной). К ним относятся:

хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);

плазмоцитома;

лимфогранулематоз (ЛГМ).

Хронический лимфолейкоз


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

составляет 30% от всех лейкозов;

заболеваемость: 3-35 на 100000;

20/100000 в возрасте старше 60 лет;

М : Ж = 2 : 1;

В-клеточный иммунофенотип обнаруживается в 96%, Т-клеточный – в 2,5%.

В 100% случаев обнаруживаются хромосомные абберации, в т.ч.: делеция длинного плеча 13-й хромосомы (55%), 11-й (18%). При Т-клеточном лейкозе – трисомия 7 пары хромосом.


Стадия ХЛЛ Клинические проявления Продолжительность жизни
0 Т-лимфоцитоз > 150 мес.
1 Лимфоцитоз и ЛАП 100 мес.
2 Сплено- или гепатомегалия 71 мес.
3 Анемия, Hb < 110 г/л, Ht < 33% 19 мес.
4 Тромбоцитопения 19 мес.

Лимфоузлы размерами с грецкий орех, мягкие, тестоватой консистенции, не спаяны между собой, шея сглажена.

ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, есть пролимфоциты, ускоренная СОЭ, тени Гумпрехта, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, нейтрофилы – лишь 1-2%.

Тени Гумпрехта:

характерный лабораторный признак ХЛЛ;

представляют собой разрушенные ядра лимфоцитов;

их количество не является показателем тяжести процесса (т.е. артефакт);

в жидкой крови их нет, но есть на стекле (появляются при проведении по этому стеклу другим стеклом, в результате чего лимфоциты разрушаются);

имеют диагностическое значение на ранних этапах.

Дифференциальная диагностика:

проводится с другими заболеваниям лимфопролиферативной группы, такими как ЛГМ, макроглобулинемия Вальденстрема (макроглобулин – это пентамер IgM), плазмоцитома;

решить: это лимфома с лейкемизацией или лейкоз с отсевом.

Осложнения:

повышение восприимчивости к инфекциям: дефект иммунного ответа – нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов;

при гиперплазии лимфатических фолликулов бронхиального дерева и инфильтрации опухолевыми клетками самой легочной ткани – ателектазы, нарушение вентиляции, а при присоединении анаэробной флоры – гангрена;

частые флегмоны (в т.ч. от инъекций), присоединение внутрибольничных инфекций;

плеврит (парапневмонический, туберкулезный);

туберкулез (вследствие иммунодефицита);

лимфатическая инфильтрация плевры; при разрыве лимфатического протока – хилоторакс;

генерализованный герпес (вплоть до летального исхода);

в терминальной стадии – саркомный рост (гипертермия, отдифференцировать от ТБ и др.);

при инфильтрации паренхимы почек – ХПН;

синдром цитолиза: гемолиз и анемия, ретикулоциты в крови, тромбоцитопения вплоть до геморрагического синдрома.


ЛЕЧЕНИЕ ХЛЛ


первоначальная цитостатическая терапия:

при лейкоцитозе и умеренной ЛАП: лейкеран (хлорбутин) 4-10 мг 1 раз в день; контроль лейкоцитоза, размеров л/у; терапия поддержания: 4-8 мг через день – индукция клинической компенсации;

при умеренном лейкоцитозе и выраженной ЛАП: циклофосфан (эндоксан) 200-400 мг внутрь 1 раз в сутки; прерывистая терапия 200-300-400 мг 1 раз в день 10 дней внутрь (5 приемов), после двухнедельного перерыва – повторить курс.

программы ПХТ ХЛЛ:

СНОР – циклофосфамид, винкристин, адриамицин, преднизолон;

СОР – циклофосфамид, винкристин, преднизолон;

САР – циклофосфамид, адриамицин, преднизолон;

М2 – циклофосфамид, кармустин, винкристин, мелфалан, преднизолон.

флударабин (FAMP);

новые препараты:

гемцитабин;

кладрибин (2-chlorodesoxyadenosine);

мабтера (ритуксимаб – химерные антитела против поверхностного В-клеточного CD20);

антитела Campath-1H (анти-CD52).

Парапротеинемические лейкозы – это опухоли, секретирующие моноклональные Ig или их фрагменты, хорошо выявляющиеся при электрофорезе.

Клинические особенности:

синдром белковой патологии:

нефропатия (вторичный амилоидоз);

полинейропатия;

гипервискозность крови до комы;

нарушения гемостаза;

нарушения гуморального иммунитета;

гиперурикемический синдром (типа вторичной подагры).

Иммуноглобулин-секретирующие лимфомы:

множественная миелома;

солитарная плазмоцитома;

макроглобулинемия Вальденстрема;

лимфомы с моноклональной секрецией Ig;

болезни тяжелых Ig;

трудноклассифицируемые Ig-секретирующие опухоли.


ЛИТЕРАТУРА


Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

Рефетека ру refoteka@gmail.com