Львівський медичний інститут
Реферат
на тему: «Гострий і хронічний пієлонефрит. Клініка. Класифікація. Діагностика. Ускладнення. Лікування. »
Виконала:
студентка групи
медичного факультету
Львів-2008
ГОСТРИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Гострий пієлонефрит може бути первинним та вторинним, серозним і гнійним. Розрізняють такі дві форми гострого пієлонефриту, як емфізематозний пієлонефрит і некротичний папіліт. Гнійний пієлонефрит поділяється на апостематозний пієлонефрит, абсцес і карбункул нирки. Гострий пієлонефрит найчастіше спостерігається при гематогенному інфікуванні. Вторинний пієлонефрит здебільшого є обтураційним. Гострий пієлонефрит перебігає як тяжке інфекційне захворювання з вираженою інтоксикацією. Гострий пієлонефрит спостерігається у 12% стаціонарних урологічних хворих.
Симптоми гострого пієлонефриту досить характерні: загальна слабість, біль голови, нудота, біль у ділянці ураженої нирки, лихоманка гектичного типу, озноб, зміни в сечі (лейкоцитурія, бактеріурія). При огляді хворого може пальпаторно визначатись напруження м'язів передньої черевної стінки та поперекової ділянки, у деяких хворих пальпується збільшена болюча нирка. Здебільшого з боку ураження виявляється виражений симптом Пастернацького. При обструктивному пієлонефриті місцеві симптоми виражені більше. Часто спостерігається симптомокомплекс ниркової кольки.
Найбільш сприятливим є клінічний перебіг гострого пієлонефриту при непорушеному відтіканні сечі. Ця форма хвороби переважно виникає у жінок. Вона починається з гострого циститу, який переходить у гострий цистопієлонефрит, що характеризується переважним ураженням миски і чашечок та легко піддається медикаментозному лікуванню.
Значно тяжчим за проявами є вторинний гострий пієлонефрит — при каменях у нирці або сечоводі, стриктурах або компресії сечоводу та інших станах, при яких порушується відтікання сечі. Перебіг цього захворювання набагато тяжчий, зазвичай супроводиться сильним болем у ділянці нирки, нерідко за типом ниркової кольки.
Чим більше порушене відтікання сечі з нирки, тим швидшим і тяжчим є клінічний перебіг гострого вторинного пієлонефриту. У перебігу гострого пієлонефриту розрізняють дві стадії: серозну і гнійну. Особливо швидко стадія гнійного запалення настає при вторинному пієлонефриті — через 2-3 дні від початку захворювання, а іноді і раніше.
ГОСТРИЙ СЕРОЗНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Діагностика. При гострому пієлонефриті у крові виявляють гіперлей-коцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво. Через декілька днів спостерігається збільшення ШОЕ. При дослідженні крові, взятої з обох поперекових ділянок і пальця, найбільші зміни зазвичай виявляють у крові з попереку з боку захворювання — порівняльний лейкоцитоз. При дослідженні сечі виявляють протеїнурію (не вище ніж 1 г/л), лейкоцитурію (зокрема, клітини Штернгеймера-Мальбіна і "активні" лейкоцити), бактеріурію. Однак у перший період розвитку гострого пієлонефриту білка і лейкоцитів у сечі може ще не бути, тоді як бактеріурія — найбільш ранній симптом захворювання. При підозрі на розвиток уросепсису обов'язково слід провести посів крові на стерильність. При екскреторній урографії, ізотопній ренографії виявляють зниження функції ураженої нирки. На урограмі, виконаній під час дихання хворого, можна побачити обмеження рухомості ураженої нирки. Сцинтиграфія дає змогу визначити стадії гострого пієлонефриту при серозному процесі (рівномірне зниження накопичення препарату у нирці). Ультразвукове дослідження є основним у діагностиці різних стадій та видів пієлонефриту. При первинному гострому серозному пієлонефриті за даними ультрасонографії нирки визначаються набряк та ущільнення паренхіми нирки. При гострому вторинному обструктивному пієлонефриті крім набряку спостерігаються ознаки обтурації нирки: розширення чашечок і миски, збільшення нирки.
Лікування. Лікувальні заходи при гострому пієлонефриті визначаються головним чином його формою і стадією. При гострому серозному пієлонефриті, якщо нема оклюзії сечових шляхів і порушення відтікання сечі з нирки, застосовують консервативну терапію. Найбільше значення має антибактеріальна терапія за результатами визначення чутливості сечової інфекції до антибіотиків і хіміопрепаратів. Режим хворого — ліжковий, дієта — багата на вуглеводи і білки, споживання достатньої кількості рідини. При значній інтоксикації призначають внутрішньовенні краплинні вливання ізотонічного розчину хлориду натрію, розчинів глюкози, поліглюкіну, інших препаратів дезінтоксикаційної дії. При гострому вторинному обструктивному пієлонефриті навіть найпотужніша антибактеріальна терапія неефективна через порушене відтікання сечі із нирки; тому головний лікувальний чинник у цих випадках — відновлення відтікання сечі, якого досягають різними способами залежно від характеру перешкоди і тривалості захворювання, його стадії і форми.
При тимчасовій і легкій для ліквідації перешкоді відтіканню сечі, наприклад, невеликий камінь у сечоводі або стискання сечоводу вагітною маткою, у ранні терміни захворювання (протягом 3 днів) за відсутності ознак гнійного пієлонефриту дренування миски можна виконати шляхом її катетеризації по сечоводу із залишенням звичайного катетера або стента. У цій же стадії пієлонефриту, але при стійкішій перешкоді відтіканню сечі — камінь у мисці або сечоводі більших розмірів, необхідне обов'язкове дренування нирки за допомогою стента або перкутанної нефростомії. Після ліквідації "атаки" пієлонефриту потрібно відновити нормальний пасаж сечі.
ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Тяжкими формами гострого гнійного пієлонефриту є апостематозний пієлонефрит, карбункул і абсцес нирки, які частіше трапляються при вторинному гострому пієлонефриті. Ці форми захворювання можуть розвиватися і без попереднього захворювання сечостатевих органів, яке порушує відтікання сечі, якщо у нирку з течією крові з окремих гнійних вогнищ потрапляє високовірулентна інфекція, наприклад гемолітичний стафілокок, здатна спричиняти тромбози ниркових судин і швидке нагноєння у ділянках нирки з порушеним кровообігом. Миска і чашечки при цій формі захворювання практично не уражуються.
Апостематозний (гнійничковий) пієлонефрит характеризується наявністю численних гнійничків у нирковій паренхімі, головним чином у кірковому шарі на поверхні нирки. Перебіг гострий, температура тіла різко підвищується до 39...40°С, з'являється біль у ділянці нирки, а також часто ознаки сепсису. Нирка буває збільшеною, напруженою і болісною. Особливо часто апостематозний пієлонефрит розвивається як наслідок обструкції нирки.
Карбункул нирки — вогнищеве гнійно-некротичне ураження нирки. Виникає внаслідок закупорення великої кінцевої судини нирки інфекційним емболом із будь-якого периферичного гнійного вогнища в організмі. Карбункул може розвинутись також унаслідок злиття групи гнійничків при апостематозному пієлонефриті.
Карбункул має вигляд випину на поверхні нирки, який клиноподібно проникає, у паренхіму та складається з некротичної тканини і гною. Карбункули можуть бути поодинокими та множинними. Клінічна картина аналогічна до такої при апостематозному пієлонефриті. При прориві карбункула у миску сеча стає гнійною, при потраплянні його вмісту у навколо-ниркову клітковину розвивається гнійний паранефрит.
Абсцес нирки — обмежене гнійне вогнище у товщі паренхіми, нирки. Трапляється надзвичайно рідко. Абсцес виникає внаслідок гнійного роз-плавлення паренхіми нирки в зоні запальної інфільтрації, внаслідок злиття групи гнійничків при апостематозному пієлонефриті, іноді при розплавленні карбункула нирки. Абсцес може прорватися в ниркову миску, може поширитися в заочеревинний простір, може відмежуватися від здорових тканин грануляційним валом. Найбільш грізним ускладненням гострого гнійного пієлонефриту, головним чином вторинного, є бактеремічний (ендотоксичний) шок, зумовлений проникненням у кров і розпадом великої кількості бактерій з вивільненням ендотоксинів, які призводять до різкого зниження тонусу судин і тяжкого шоку.
Діагностика. При гострому пієлонефриті у крові виявляють гіпер-лейкоцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. При вираженій гнійній інтоксикації реєструють морфологічні зміни еритроцитів: пойкілоцитоз, анізоцитоз і т.ін. При дослідженні крові, взятої зі шкіри обох поперекових ділянок і пальця, найбільші зміни виявляють у крові зі шкіри попереку на стороні захворювання — порівняльний лейкоцитоз. При дослідженні сечі виявляють протеїнурію (не вище ніж 1 г/л), лейкоцитурію (зокрема, клітини Штернгеймера-Мальбіна та "активні" лейкоцити), бактеріурію. При підозрі на розвиток уросепсису необхідно обов'язково провести посів крові на стерильність. При екскреторній урографії, ізотопній ренографії виявляють зниження функції ураженої нирки, особливо значне при вторинному пієлонефриті та у гнійній його стадії. На урограмі, виконаній під час акту дихання хворого, можна бачити обмеження рухомості ураженої нирки. Сцинтиграфія дає змогу визначити стадії і форми гострого пієлонефриту при серозному процесі — рівномірне зниження накопичення препарату у нирці, при гнійничковому — розрідження його накопичення у всій нирці або у деяких її сегментах, при карбункулі — вогнищеву відсутність накопичення ізотопу. Якщо з лікувальною метою здійснюють катетеризацію миски, можна застосувати і ретроградну пієлографію. При карбункулі вона виявляє деформацію, зміщення чашечок. У деяких випадках подібність сцинтиграфічної та рентгенологічної картини утруднює диференційоване розпізнавання карбункула і пухлини нирки. З огляду на це застосовують ниркову артеріографію.
Ультразвукове дослідження є основним у діагностиці різних стадій та видів пієлонефриту. При апостематозному пієлонефриті за даними ультрасонографії нирки визначаються набряк та ущільнення паренхіми нирки з обмеженням рухомості нирки, контури нирки нечіткі. Іноді можна виявити утвори з неоднорідною ехогенністю без чіткої форми.
Для карбункула нирки характерні: відсутність диференціації між кірковим та мозковим шаром нирки, вибухання контура нирки, неоднорідність гіпоехогенних структур. Для абсцесу нирки характерні: наявність капсули, порожнини. При формуванні абсцесу спостерігається утвір з гіпоехогенністю.
При гострому вторинному обструктивному пієлонефриті крім перелічених спостерігаються ознаки обтурації нирки: розширення чашечок і миски, збільшення нирки. При виході процесу за межі капсули нирки простежується така ультразвукова картина: за межами капсули розміщені неоднорідні ехоструктури з переважанням ехонегативних складових, контури нирки нечіткі.
Інформативною є комп'ютерна томографія для діагностики абсцесу і карбункула нирки.
Лікування. У пізні терміни захворювання при наявності ознак апо-стематозного пієлонефриту, абсцесу або карбункула нирки потрібне негайне оперативне втручання. Операція спрямована не тільки на усунення причини порушення відтікання сечі, а передусім на ліквідацію розвиненого гнійного процесу у нирці.
При апостематозному пієлонефриті необхідно виконати декапсуляцію нирки з розтином найбільших гнійників; при карбункулі нирки — відповідно розтин, кюретаж або висічення його. При абсцесі нирки декапсулюють нирку, широко розкривають абсцес, дренують порожнину абсцесу та заочеревинний простір.
Одночасне видалення каменя допустиме, якщо він розміщений у мисці або у верхній частині сечоводу і це не ускладнює операцію, або якщо стан хворого дозволяє продовжити операцію і видалити камінь із нижчих відділів сечоводу. У всіх випадках обструктивного пієлонефриту операцію завершують дренуванням миски: або через її стінку, якщо дозволяють розміри миски (пієлостомія) або через отвір у паренхімі (нефропієлостомія). Іноді з діагностично-лікувальною метою вдаються до черезшкірної пункції та дренування гнійної порожнини (паранефрит, нагноєна кіста, абсцес).
Одночасно проводять інтенсивну антибактеріальну терапію і застосовують інші консервативні методи лікування за тими ж принципами, що і при первинному пієлонефриті. При розвитку уросепсису необхідне лікування.
Емфізематозний пієлонефрит — рідкісна форма гострого пієлонефриту. Збудниками захворювання є різні види газоутворювальних мікроорганізмів, які спричиняють некротизуюче запалення. Іноді спостерігається пневматурія, симптоми подразнення очеревини, часто емфізематозний пієлонефрит може перебігати як тяжке септичне захворювання. Відтікання сечі зазвичай не порушене, тому здебільшого відсутні симптоми ниркової кольки. Часто виникає у хворих на цукровий діабет.
Єдиної тактики лікування емфізематозного пієлонефриту немає. Необхідно проводити масивну антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію. У разі її неефективності вдаються до дренування нирки або оперативного лікування з метою видалення джерела інфекції (нефректомія).
Некротичний папіліт — форма гострого пієлонефриту, для якого характерний деструктивний процес у сосочках ниркових пірамід. Він призводить до функціональних та органічних порушень. Спостерігається у 2...3% хворих на пієлонефрит. Розрізняють первинний та вторинний некроз ниркових сосочків та дві його патогенетичні форми — ішемічну (при порушенні кровообігу мозкової речовини нирки) та інфекційну (при розвитку пієлонефриту). Ускладненням некротичного папіліту може бути форнікальна кровотеча. Процес буває гострим або хронічним. Симптоми гострого некрозу сосочків такі ж, як і гострого пієлонефриту або хронічного пієлонефриту в активній фазі. У 70% хворих спостерігається хронічний перебіг цього захворювання.
Діагностика некротичного папіліту утруднена, оскільки клінічна картина цього захворювання і пієлонефриту практично ідентичні. Некротичний папіліт відрізняється від пієлонефриту наявністю гематурії, виділенням зі сечею некротичних мас. При цьому часто спостерігається симптомокомплекс ниркової кольки. Іноді на некротизованому сосочку можуть відкладатись солі та утворюватись камені. На пізніх стадіях за даними екскреторної урографії можна виявити зубчасті контури чашечок, наявність кальцифікатів у ділянці сосочка і склепіння чашечки, "ампутацію" чашечок внаслідок набряку та звуження їх просвіту. За даними ультразвукового дослідження виявляють ознаки пієлонефриту та гетероехогенні ділянки в зоні пірамід нирки. При уретерореноскопії вдається побачити ерозії чашечок, звуження їх просвіту, некротичні зміни у склепіннях сосочків ниркових пірамід.
Лікування таке ж, як і при пієлонефриті: спрямоване на ліквідацію інфекції, відновлення нормального пасажу сечі, дезінтоксикацію, ліквідацію ниркової недостатності та гематурії. При потребі застосовують орга-нозберігаюче оперативне лікування для зупинки профузної гематурії, видалення некротичних мас, відновлення нормального пасажу сечі або ж вдаються до декапсуляції нирки. При тотальному некрозі паренхіми нирки застосовують нефректомію.
ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Хронічний пієлонефрит частіше буває наслідком гострого пієлонефриту, але іноді розвивається неочікувано, поступово. Хронічний пієлонефрит, як і гострий, умовно поділяють на первинний (самостійне захворювання нирки) і вторинний (ускладнення іншого урологічного захворювання); однобічний і двобічний. Двобічне ураження трапляється приблизно у 30% хворих на хронічний пієлонефрит, що при несприятливому його перебігу загрожує розвитком хронічної ниркової недостатності.
Для хронічного пієлонефриту характерні нерівномірність, мозаїчність ураження паренхіми нирки у різних її ділянках. Морфологічна картина різноманітна: на початку захворювання переважає лімфогістіоцитарна інфільтрація, яка поступово заміщується фіброзною тканиною або піддається гнійному розплавленню. У пізніх стадіях гинуть функціонуючі елементи ниркової паренхіми — спочатку канальці, потім клубочки. У розвитку хронічного пієлонефриту і рубцевого зморщування важливу роль відіграють міхурово-сечовідні рефлюкси сечі.
Пієлонефрит спричиняють різноманітні мікроорганізми: бактерії, віруси, гриби. Здебільшого збудниками пієлонефриту є протей, кишкова паличка, клебсієла, ентеробактер, стафілококи. Величина титру бактеріурії прямо корелює з клінічними проявами захворювання. Необхідно пам'ятати про те, що під дією несприятливих чинників мікроорганізми часто втрачають оболонку і переходять у протопласти, які не ростуть на звичайних живильних середовищах. За сприятливих умов такі бактерії знову перетворюються у вегетативні форми. Такі форми мікроорганізмів часто входять до складу асоціацій мікроорганізмів, які спричиняють пієлонефрит. Це суттєво утруднює діагностику.
Хронічний пієлонефрит здебільшого починається лише в одній нирці. Для його розвитку необхідна наявність причинних факторів — інфекція в організмі та сечових шляхах, послаблення імунітету, порушення ниркового кровообігу і лімфообігу, порушення уродинаміки. Сприяти переходові гострого процесу в хронічний можуть супутні захворювання: цукровий діабет, панкреатит, гастрит, коліт тощо. У багатьох хворих при ретельному зборі анамнезу не вдається виявити гострий пієлонефрит у минулому. Первинний процес часто розвивається атипово в дитинстві, тому виявити його дуже важко.
Вторинний пієлонефрит є найчастішим ускладненням сечокам'яної хвороби. Первинний пієлонефрит сам по собі є сприятливим чинником літогенезу ( первинного та рецидивного).
Симптоматика і клінічний перебіг. Клінічна картина хронічного пієлонефриту різноманітна. У фазі активного запалення симптоматика така ж, як і при гострому пієлонефриті.
Ознак хронічного пієлонефриту небагато, що утруднює його раннє розпізнавання. Нерідко хворобу виявляють випадково, під час обстеження з іншого приводу. Симптоми даного захворювання: загальна слабість, субфебрильна температура тіла, втомлюваність, погіршення апетиту, тупий біль у ділянці нирки, дизурія. Нерідко симптоми при вторинному пієлонефриті "маскуються" ознаками первинного захворювання. В анамнезі необхідно звернути увагу на ниркову кольку, біль у ділянці нирки, дизурію.
Найчастішою і постійною ознакою хронічного пієлонефриту є зміни у сечі, і зазвичай вони виявляються лише при мікроскопічному і бактеріологічному дослідженні. У клінічному перебігу хронічного пієлонефриту розрізняють фази активного запалення, латентного перебігу і ремісії. При переході процесу у латентну стадію температура тіла нормалізується, біль зникає, залишається лише незначна бактеріурія (не більш ніж 10000 в 1 мл сечі) і лейкоцитурія ( до 25000 в 1 мл сечі), активні лейкоцити, клітини Штенберга-Мальбіна відсутні. У фазі ремісії і цих змін у сечі нема, але вони можуть знову виникнути під впливом будь-яких несприятливих чинників: переохолодження, загальні інфекції, запальні вогнища в організмі, порушення уродинаміки. У результаті ремісія може перейти у фазу латентного і навіть активного запалення.
Наслідком хронічного пієлонефриту можуть бути два стани: нефросклероз і піонефроз. Нефросклероз частіше розвивається внаслідок латентного перебігу первинного пієлонефриту без обструкції сечового тракту. У свою чергу він може ускладнитися нефрогенною гіпертензією, а при двобічному ураженні нирок — хронічною нирковою недостатністю.
Піонефроз — термінальна стадія гнійно-деструктивного пієлонефриту. Здебільшого спостерігається однобічний процес. Піонефроз частіше трапллється при активному вторинному пієлонефриті, який перебігає в умовах порушеного відтікання сечі, а також при туберкульозі нирки. Нирка значно збільшена, паренхіма її стоншена, на розрізі складається із порожнин, заповнених гноєм, у залишках паренхіми — ознаки хронічного запалення, склерозу і жирової дистрофії. Фіброзна капсула нирки потовщена, жирова капсула склерозована і щільно зрощена з ниркою. При пальпації нирка збільшена і погано зміщується. Сеча гнійна. Тривалий перебіг хронічного пієлонефриту часто призводить до поширення запально-рубцевого процесу на клітковину, що оточує судинну ниркову ніжку.
Рідкісним ускладненням активного хронічного пієлонефриту є некротичний папіліт — змертвіння і відторгнення ниркових сосочків. Він частіше спостерігається при пієлонефриті, що ускладнює цукровий діабет. Відторгнення сосочків може стати причиною каменеутворення, обтурації верхніх відділів сечових шляхів і загострення хронічного пієлонефриту. Якщо прогресуючий некроз мозкової речовини нирки є двобічним, він призводить до хронічної ниркової недостатності.
Діагностика хронічного пієлонефриту ґрунтується головним чином на результатах лабораторних і рентгенологічних, радіоізотопних досліджень, ультразвукового дослідження. При аналізах сечі виявляють протеїнурію (не вище ніж 1 г/л), лейкоцитурію — в активній фазі з активними лейкоцитами, клітинами Штернгеймера-Мальбіна (у 50% хворих), бактеріурію (100000 і більше в 1 мл сечі). Ступінь та характер бактеріурії визначається різними методами.
На екскреторних урограмах виявляються зміни конфігурації чашечок нирки, їх колбоподібна форма внаслідок згладженості сосочків пірамід і розширення чашечок, звуження шийок чашечок, некротичні зміни сосочків, зниження тонусу ниркової миски; у пізніх стадіях — значне розширення чашечок внаслідок атрофії і зморщування ниркової паренхіми. Саме тому на екскреторних урограмах значно збільшується відношення площі чашечково-мискової системи (яка збільшується) до площі усієї нирки.
Окрім цього, через нерівномірний розвиток пієлонефриту у різних ділянках нирки віддаль між чашечками і зовнішнім контуром нирки стає неоднаковою.
Ультразвукове дослідження є обов'язковим для хворих з підозрою на хронічний пієлонефрит для виявлення нирки, ії розмірів, стану уродинаміки, ознак пієлонефриту. У фазі ремісії немає характерних ознак пієлонефриту. Хоча при зморщуванні нирки можна визначити зменшення розмірів нирки і товщі паренхіми. В активній фазі з'являються ознаки, характерні для гострого пієлонефриту. При піонефрозі виникає доволі чітка ультразвукова картина. Виявляються збільшена нирка з гнійним вмістом, стоншена паренхіма нирки, конкременти, зокрема рентгенонегативні.
При латентному перебігу хронічного пієлонефриту, коли з анамнезу, клініко-лабораторних даних, рентгенологічної картини виникає підозра на це захворювання, але нема переконливих доказів, застосовують провокаційні проби — уводять в організм різні агенти, що спричиняють короткочасну активізацію процесу — пірогеналова і преднізолонова проби. Можна використовувати для провокації алергени, виділені з бактерій, що є збудниками сечової інфекції: кишкової палички, протею, стафілокока. Алергічна реакція антигена з антитілами, що виникає в ураженій нирці, спричиняє у ній короткочасні судинні та функціональні зміни за типом туберкулінових проб при туберкульозному ураженні. За місцевою реакцією на уведення різних алергенів визначають вид збудника інфекції, а реакція нирок, реєстрована лабораторними дослідженнями та ізотопною ренографією, свідчить про локалізацію запального процесу саме у нирках, і саме в тій, а не іншій нирці при однобічному ураженні.
Радіоізотопні методи дослідження використовують з метою визначення функціональних змін ураженої нирки і морфофункціонального стану контрлатеральної нирки. Для обстеження хворих та визначення тактики подальшого лікування (консервативне чи оперативне) застосовують фармакоренографічні проби з уведенням капотену або компламіну. Артеріальну гіпертензію діагностують за допомогою ангіотензивного інфузійного тесту, визначення активності реніну плазми крові. Можна використовувати ниркову артеріографію для визначення ниркового кровообігу.
Важливу роль у підтвердженні діагнозу пієлонефриту відіграє біопсія нирки. Вона може бути пункційною під ультразвуковим наведенням, але через мозаїчність ураження нирки інформативність такої біопсії невисока. Тому частіше застосовують інтраопераційну біопсію: під час операцій на нирці беруть на дослідження шматочки з різних ділянок органа. Тканину нирки досліджують не лише морфологічно, а й мікробіологічно, що дає змогу підтвердити діагноз, визначити етіологію запального процесу, чутливість мікробів, висіяних з нирки, до антибактеріальних препаратів. Ці дані визначають характер подальшого лікування хронічного пієлонефриту.
Інструментальні методи необхідно використовувати лише при недостатній інформативності звичайних методів дослідження. При цистоскопії у хворих на піонефроз можна бачити виділення з вічка відповідного сечоводу різко каламутної сечі, а часто навіть густого гною, подібного до пасти з тюбика. При хромоцистоскопії для хронічного пієлонефриту характерне запізнення і послаблення забарвлення сечі, яка виділяється з вічка сечоводу. При піонефрозі індигокармін з ураженої нирки не виділяється. При піонефрозі рентгеноконтрастна речовина ниркою не виділяється. Під час ретроградної пієлографії виявляють значну руйнацію ниркової паренхіми у вигляді великих, неправильно-округлої форми, з нерівними контурами порожнин.
Для диференційної діагностики хронічного пієлонефриту з хронічним гломерулонефритом, туберкульозом, амілоїдозом нирок, аномаліями нирок і т.ін. застосовують бактеріологічні, імунологічні дослідження і біопсію нирки. З огляду на високу частоту хронічного пієлонефриту, недостатність його клінічної симптоматики, можливості тривалого латентного перебігу важливу роль у ранньому розпізнаванні цієї хвороби надають профілактичним обстеженням певних груп населення, у яких є схильність до виникнення хронічного пієлонефриту. До групи підвищеного ризику належать діти, особливо дівчатка, вагітні, гінекологічні хворі та жінки, які перенесли ускладнення вагітності або гінекологічні захворювання.
Лікування при хронічному пієлонефриті полягає в нормалізації пасажу сечі; нормалізації ниркового кровообігу; в адекватній антибактеріальній терапїї; ліквідації вогнищ інфекції; корекції ускладнень пієлонефриту; корекції імунного статусу; корекції супутніх захворювань і симптоматичній терапії.
Для нормалізації (відновлення) пасажу сечі зазвичай вдаються до оперативного лікування: трансуретраль-ної резекції передміхурової залози, відкритої аденомектомії; розтину шийки сечового міхура при її склерозі; розтину або видалення стриктур сечоводу чи сечівника, видалення каменів нирки, сечоводу чи сечівника; пластика мисково-сечовідного сегмента і т.ін. Після нормалізації відтікання сечі легко вдається досягнути ремісії захворювання без тривалого антибактеріального лікування.
При хронічному пієлонефриті лікування здебільшого консервативне. Антибактеріальна терапія така ж, як і при гострому пієлонефриті — відповідно до виду мікрофлори сечі та її чутливості. При хронічному пієлонефриті частіше застосовують хіміопрепарати: бісептол, етазол, фурагін, фурадонін, фуразолідон, неграм і невіграмон, нітроксолін тощо, рідше — антибіотики. Останні потрібні лише в активній фазі запалення. На сьогодні в арсеналі лікарів такі групи антибіотиків: напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, карбеніцилін), цефалоспорини (цефазолін, цефтріаксон, цефалексин, цефепім), тетрацикліни (доксициклін, тетрациклін), аміноглікозиди (гентаміцин, нетроміцин), макроліди (еритроміцин, азітроміцин), фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин), карбопенеми: імепенем (з циластатином) і меропенем. При частих рецидивах комбінована антибактеріальна терапія триває 3-4, а іноді 6 місяців. При комбінованій терапії потрібна часта заміна антибактеріальних препаратів.
Окрім антибактеріального проводять протизапальне лікування, спрямоване на якнайшвидше припинення запального процесу у тканині нирки. Призначають препарати, що покращують кровообіг, мікроциркуляцію, імунний статус, розсмоктування і т.ін. Подеколи застосовують вакцинотерапію. Перевага надається використанню автовакцин.
Іноді використовують препарати бактеріофагів. їх можна поєднувати з антибіотиками. На даний час виробляються препарати бактеріофагів проти основних збудників внутрішньолікарняної інфекції: стрептококовий, стафілококовий, клебсієльозний, синьогнійний, протейний, коліфаг.
Важливе значення має ліквідація вогнищ інфекції в організмі: тонзиліту, карієсу, шкірних гнійничків і т.ін., регуляція діяльності кишок. Корисними є відвари трав: нирковий чай, польовий хвощ, ведмежі вушка, спориш тощо. Важливе значення має санаторно-курортне лікування (Трускавець, Східниця, Желєзноводськ, П'ятигорськ та інші курорти).
При хронічному пієлонефриті часто слід лікувати основне захворювання — консервативно або оперативно. При однобічному хронічному пієлонефриті з переходом у зморщування, з ускладненням нефрогенною гіпертензією нирку видаляють. При піонефрозі необхідна нефректомія через загрозу розвитку уросепсису.
При прогресуванні ниркової недостатності виникає необхідність в проведенні гемодіалізу та підготовці хворого до трансплантації нирки.
Профілактика виникнення хронічного пієлонефриту полягає передусім у своєчасному та адекватному лікуванні інфекції сечових шляхів, гострого інфекційно-запального процесу в нирці. Не менш важливо ліквідувати причини, які призводять до виникнення і розвитку захворювання. Профілактика прогресування хронічного пієлонефриту можлива лише при постійному спостереженні уролога. Рекомендується проводити контрольні обстеження не менш ніж 3 рази на рік.
КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Ксантогранулематозний пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше спостерігається у пацієнтів, які неодноразово хворіли на хронічний пієлонефрит в активній фазі. Для нього характерний гранулематоз з макрофагами, які містять ліпіди (ксантомні клітини). Цей вид пієлонефриту часто поєднується з нефролітіазом, цукровим діабетом. Здебільшого виникає у людей середнього віку.
При ксантогранулематозному пієлонефриті нирка збільшується в розмірах, капсула потовщується, зростається з прилеглими тканинами. У нирці виявляються пухлиноподібні утвори. Процес частіше буває дифузним. Періодично в нирці виявляють один або декілька вузлів, які нагадують пухлину. Тому ксантогранулематозний пієлонефрит часто приймають за злоякісну пухлину і помилково виконують радикальну нефректомію.
Симптоматика та діагностика. Ксантогранулематозний пієлонефрит практично не має специфічних проявів. Зазвичай спостерігаються схуднення, анемія, біль у поперековій ділянці, артеріальна гіпертензія, лейкоцитоз, гематурія, лейкоцитурія, порушення функції нирки. Діагностика надзвичайно складна. Практично не вдається визначити діагноз до операції. У сечі і крові виявляються ознаки запального процесу. З анамнезу можна довідатися про тривалий перебіг хронічного пієлонефриту або сечокам'яної хвороби. Єдиним дослідженням, за результатами якого можна підозрювати наявність ксантогранулематозного пієлонефриту, є цитологічне дослідження сечі. При ньому виявляються специфічні ксантомні клітини. За даними екскреторної урографії, комп'ютерної томографії, ультразвукового дослідження характерні для ксантогранулематозного пієлонефриту зміни не виявляються. Для визначення заключного діагнозу при наявності пухлиноподібного утвору в нирці та ксантомних клітин у сечі інформативною є біопсія цього утвору.
Лікування. У випадках повного руйнування нирки вдаються до нефректомії. Іноді доцільною є енуклеація вузлів ксантомних гранулем у межах здорових тканин. Протизапальна та антибактеріальна терапія така ж, як і при хронічному пієлонефриті. Необхідним є диспансерний нагляд уролога.
ПАРАНЕФРИТ
Паранефрит — запалення навколониркової жирової клітковини. Він може бути первинним, коли при здоровій нирці інфекція потрапляє у паранефрій із будь-якого віддаленого гнійного вогнища в організмі (панарицій, тонзиліт і т. ін.). Вторинний паранефрит розвивається як ускладнення гнійно-запального процесу у нирці (апостематозного пієлонефриту, карбункула нирки, піонефрозу). До розвитку паранефриту можуть призвести деякі запальні захворювання, які локалізуються в сусідніх органах. Іноді паранефрит виникає після операцій на нирці. Після травми нирки причиною розвитку паранефриту може бути нагноєння гематоми.
Паранефрит може бути гострим і хронічним: гострий частіше буває серозним, а відтак гнійним; хронічний — фіброзним з розвитком рубцевої тканини. За локалізацією розрізняють передній, задній, верхній, нижній і тотальний паранефрит, причому частіше спостерігається задній.
Ознаки гострого паранефриту досить виражені: біль у ділянці нирки, викривлення хребта в протилежний бік, згладженість талії з боку ураження, біль у попереку при згинанні ноги у кульшовому суглобі, підвищення температури тіла, озноб, тяжкий загальний стан. При хронічному паранефриті всі симптоми згладжені, температура тіла субфебрильна або нормальна.
Діагноз ґрунтується на вищеописаних симптомах, результатах об'єктивного обстеження, а також на даних рентгенологічного, лабораторного, ультразвукового дослідження. Аналіз сечі при нирковому генезі паранефриту може виявити виражені лейкоцитурію, гематурію, бактеріурію. Характерні підвищений лейкоцитоз у крові, підвищення ІПОЕ. На оглядових урограмах виявляються стертість контурів нирки і поперекового м'яза, сколіоз поперекового відділу хребта. За даними екскреторної урографії на вдиху і видиху виявляється відсутність або обмеженість дихальної рухомості нирки. При рентгеноскопії органів грудної клітки можна виявити обмеження рухомості купола діафрагми, реактивний випіт у плевральній порожнині.
Ультрасонографія може виявити порожнину з рідким вмістом біля нирки. При хронічному паранефриті ультразвукове дослідження дає змогу виявити неоднорідну структуру паранефральної клітковини. У деяких випадках необхідне проведення пункції під ультразвуковим контролем з діагностичною та лікувальною метою. Докладнішу інформацію можна отримати за допомогою комп'ютерної томографії.
Лікування. При гострому серозному паранефриті призначають консервативне лікування: масивні дози антибіотиків відповідно до чутливості флори, виділеної зі сечі, та дезінтоксикаційна терапія. Переважно одужання настає без оперативного втручання.
При гострому гнійному паранефриті лікування оперативне: люмботомія, розтин і дренування гнійних порожнин. Якщо паранефрит є ускладненням піонефрозу, потрібна нефректомія. Після операції вдаються до антибактеріальної дезинтоксикаційної терапії. У хворих з високим ризиком оперативного втручання може бути здійснена черезшкірна пункція та дренування гнійної навколониркової порожнини під ультразвуковим наведенням.
При хронічному паранефриті лікування в основному консервативне: антибактеріальні засоби, протизапальні препарати, фізіотерапія, розсмоктува-льні засоби. Іноді застосовують оперативне лікування: видалення склерозованої паранефральної клітковини в ділянці миски, верхньої третини сечоводу, воріт нирки з наступною консервативною терапією. Під час операції слід намагатись якомога повніше висікти змінені тканини навколо нирки та сечоводу.